La Ley de Cuidados Inversos en la clínica, la comunidad y la salud pública

Flores del jardín
de los autores aportadas 
al  SIAP GRANADA 24

Juan Gérvas/ Mercedes Pérez Fernández*

El efecto Mateo

En economía y sociología se estudia el efecto Mateo, un fenómeno de acumulación de bienes, fama, riqueza y prestigio social por el cual el rico con el tiempo se hace más rico y el pobre con el tiempo se hace cada vez más pobre, como hemos vivido en la pandemia covid19. El término tiene su origen en la parábola de los talentos del Evangelio de Mateo (también en el Evangelio de Lucas 19, 11-27): “Porque a cualquiera que tiene, se le dará, y tendrá más; pero al que no tiene, aun lo que tiene le será quitado” (Mateo 13:12)[1].

La Ley de Cuidados Inversos

En el sector sanitario se cumple dicho efecto Mateo “recibe más atención quien menos atención precisa y quien más atención precisa recibe menos atención; esto se cumple más cuanto mayor es la orientación a lo privado del sistema sanitario”.

Lo enunció así Julian Tudor Hart en 1971 como “Ley de Cuidados Inversos”[2] que expresa en síntesis una profunda inequidad propia del capitalismo.

De hecho, la solidaridad que bien expresa el sistema sanitario público de cobertura universal busca cumplir con la equidad, tanto en vertical (más a quien más precisa) como en horizontal (lo mismo para quienes precisan lo mismo). También busca la eficiencia, es decir, el prestar servicios eficaces, efectivos y seguros a un coste socialmente tolerable.

Sabemos que la Ley de Cuidados Inversos se cumple incluso cuando se logra atenuar su rigor porque existe un sistema sanitario público de cobertura universal basado en una atención primaria fuerte.

Una función clave del sistema sanitario es evitar el exceso de atención

La atención primaria en España es pro-pobre pues se presta más atención a quien tiene menor nivel socioeconómico, y en lo privado es al contrario, pro-rico. En general, los ricos reciben en el sistema sanitario público y privado más atención sanitaria innecesaria. Esta atención excesiva suele ser dañina, como se ha demostrado, por ejemplo, con los cribados de cáncer en Estados Unidos[3].

De hecho, una función clave actual en atención primaria es evitar el exceso de atención, el adecuar la intensidad de atención a las necesidades de pacientes, familias y comunidades.

No se trata de “más” sino de “mejor”, lo que es especialmente importante en los pobres y marginados que son mucho más complejos y “frágiles” que los ricos y no resistirían la intensidad de atención que resisten los ricos (“no podemos transformar los caprichos de los ricos en las necesidades de los pobres”)[4],[5],[6].

Para atenuar el rigor del cumplimiento de la Ley de Cuidados Inversos se precisan cambios globales, políticos y sociales. Por ejemplo, de redistribución de riqueza, mejoras de ayudas y subsidios, planes efectivos contra la pobreza en todas sus formas, políticas públicas de vivienda, mejoras de empleo y trabajo, desarrollo del sistema educativo público, fortalecimiento con conocimientos y recursos del sistema sanitario público de cobertura universal, ayudas a la dependencia, etc.

Estas cambios pueden parecer lejanos y casi utópicos desde la base, desde nuestras humildes consultas y centros de salud públicos frecuentemente abandonados, pero no conviene el desánimo. Además, ya sabemos que la utopía es como la Osa Mayor, que nos ayuda a orientarnos y a localizar la Estrella Polar, y con ello a encontrar la ruta a seguir guiándonos por nuestro compromiso ético, profesional y social con los marginados, sabiendo que no callar es mantener la esperanza y de que la desesperanza en una forma de deslealtad (que dijo Gabriel Marcel)[7].

¿Qué podemos hacer en nuestras humildes consultas, en los domicilios de pacientes y en la comunidad?

Es mucho lo que se puede hacer al nivel micro de las “pequeñas cosas”[8]. Entre ellas[9]:

1. Ser conscientes de la existencia y cumplimiento de la Ley de Cuidados Inversos en el trabajo diario. Para ello difundir su conocimiento entre estudiantes, residentes y colegas. Comprobar su cumplimiento en la consulta diaria, por ejemplo midiendo la duración de la consulta, o la derivación a especialistas focales, o el uso de urgencias en primaria, o la mortalidad por causa infecciosa, o el lugar de la muerte según la clase social de cada paciente.
2. Registrar variables y datos que hagan posible estudios según clase social y condiciones vitales de pacientes, familias y comunidades (las circunstancias del entorno, el ambiente y el tiempo en que es concebida, nace, vive y muere toda persona). Por ejemplo, información sobre nivel educativo y de ingresos,  la vivienda, la situación de convivencia, el genograma, la necesidad de cuidados, barreras para el acceso efectivo (administrativas, geográficas, horarias, legales, lingüísticas y otras), recursos en la comunidad, etc. Conviene tener en cuenta que los múltiples ejes de desigualdad (pobreza, género, edad, diversidad funcional, racialización, etc) no se suman sino se potencian y llevan a situaciones con impacto en morbilidad y mortalidad, y por ello los informes médicos y partes de lesiones deberían reflejar en lo posible (y admisible por pacientes y familias) el contexto del vivir y del enfermar. A mayor complejidad se precisa mayor personalización (y menor intensidad de atención) lo que exige gran generalismo, excelente coordinación de cuidados y mucha longitudinalidad.
3. Trabajar con un sesgo a favor de la marginación y la gravedad de forma que las consultas y las visitas a domicilio se adecúen a las necesidades, no a las demandas. Conviene la abogacía con una mezcla de audacia y prudencia, de ternura y de violencia. El sistema sanitario es parte del “conglomerado del orden social” y por tanto llega a rechazar de manera más o menos sutil a quien más lo precisa, llega a no percibir la vulnerabilidad. Hay un grupo de pacientes cuyo sufrimiento se niega, o no se entiende, que no son vistos, ni oídos, ni tocados, ni reconocidos, ni pensados y ni siquiera imaginados; son pacientes ignorados y rechazados, cuya dignidad y valía se desprecia y a los que se dificulta el acceso efectivo a la necesaria atención sanitaria, como es el caso de personas sin hogar, usuarios de drogas por vía parenteral, prostitutas, analfabetos, encarcelados, recluidos en domicilio con enfermedades crónicas, migrantes, gitanos, personas en situación de pobreza, mujeres maltratadas, “escuchadores de voces”, discapacitados y otras personas marginadas. El sistema sanitario público de cobertura universal es, de facto, “okupado” por pacientes amables y “cumplidores” que en muchos casos no precisan servicio alguno.
4. Poner la dignidad de todo paciente por encima de sus características presenciales y de nuestros convencionalismos y prejuicios de forma que visibilicemos lo que conlleva el contexto y la historia personal, familiar y social. Por ejemplo, en la práctica clínica las cosas suceden como si resultara más atractivo el culo de los ricos que la boca de los pobres y, por ello, hay el mismo retraso en el diagnóstico precoz del cáncer de colon (que exige colonoscopia y fascinación tecnológica que atrae a profesionales clínicos y salubristas) que del cáncer oral (que exige el simple abrir e inspeccionar la boca y es más frecuente en pobres que fuman, beben alcohol y no se limpian los dientes, que no atraen ni a profesionales sanitarios ni a salubristas): en ambos cánceres se diagnostica precozmente el 36% de los casos[10]. 
5. Defender la autonomía del paciente pues los derechos de los pacientes son obligaciones para los profesionales. Más que “conceder”, el respeto y la promoción de la autonomía del paciente “cumple” con las obligaciones que se derivan de dicha autonomía en el día a día del trabajo clínico. Se refleja en una atención en que brilla benevolencia, comprensión, delicadeza, dulzura, humanidad, sensibilidad, ternura y tolerancia.
6. Salir a la calle con la comunidad para sumarse a los movimientos vecinales y otros sin pretender ningún protagonismo ni heroicidad. Como escribió Albert Camus en “La peste”: “Ante la plaga, civismo, no heroismo” y por ello no hay "héroes sin capa" sino "profesionales más allá de la clínica". Se trata, también, de ayudar para evitar/paliar la injusticia epistémica testimonial (injusticia contra aquellas voces a las que no se escucha por provenir de grupos estigmatizados) y hermenéutica (la dificultad que tienen las víctimas de alguna injusticia social para comprender su propio estado).
7. Desobedecer cuando sea la mejor y única respuesta. Es ignorar y no seguir normas de obligado cumplimiento, y es una manifestación genuina del espíritu de integridad moral y de la acción directa democrática. Así, cabe rechazar normas y formas de organización que vayan contra la propia conciencia, la ciencia, la ética, los valores y contra el mejor servicio a pacientes, familiares y comunidades.

Como profesionales no podemos permanecer impasibles ante el cumplimiento de la Ley de Cuidados Inversos. Conviene la movilización en el propio trabajo clínico y la abogacía fuera de la consulta, con la comunidad y con las organizaciones políticas y sociales.

* Mercedes Pérez-Fernández, especialista en Medicina Interna, médico general rural jubilada, Equipo CESCA, Madrid, España y Juan Gérvas, Doctor en Medicina, médico rural general jubilado, ex-profesor de salud pública, Equipo CESCA

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[1]Una parábola con interpretaciones teológicas varias, incluyendo la idea de que todo el mundo tiene valores, y que debe ponerlos en valor.

[2]The inverse care law Lancet. 1 (7696) (1971), pp. 405-412 Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S014067367192410X

[3]La desigualdad social mata a los pobres, pero el remedio no son más médicos http://saludineroap.blogspot.com/2018/01/la-desigualdad-social-mata-los-pobres.html

[4]Los ricos reciben atención médica especializada de más, ¡protejamos a los pobres para que no les pase igual! http://saludineroap.blogspot.com/2017/10/los-ricos-reciben-atencion-medica.html

[5]A mayor complejidad se precisa mayor personalización (y menor intensidad de atención) http://equipocesca.org/enfermos-complejos-o-sistema-simple/

[6]Si abandonamos la atención primaria perderemos la universalidad https://osalde.org/luis-palomo-si-abandonamos-la-atencion-primaria-perderemos-la-universalidad/

[7]Metafísica de la esperanza y del deseo en Gabriel Marcel https://dadun.unav.edu/bitstream/10171/882/4/4.%20LA%20METAF%C3%8DSICA%20DE%20LA%20ESPERANZA%20Y%20DEL%20DESEO%20EN%20GABRIEL%20MARCEL,%20PAUL%20O%27CALLAGHAN.pdf

[8]Ética de las pequeñas cosas http://equipocesca.org/etica-de-las-pequenas-cosas-en-medicina/

[9] Cómo combatir la “Ley de Cuidados Inversos” en la consulta de atención primaria https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1134207224000756?dgcid=coauthor

[10] Oral cancer screening. 5 minutes to save a life. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(05)66635-4/abstract