Juan Gérvas (Doctor en Medicina, médico general rural jubilado, Equipo CESCA, Madrid, España, exprofesor de salud pública, Universidad Johns Hopkins, Baltimore, Estados Unidos) y
Mercedes Pérez-Fernández (especialista en Medicina Interna y médica rural jubilada) Equipo CESCA, Madrid, España.
jjgervas@gmail.com mpf1945@gmail.com www.equipocesca.org @JuanGrvas @juangrvas.bsky.social
NOTA
Este
texto es la actualización del capítulo 34 del libro de los autores
“El encarnizamiento médico con las mujeres. 50 intervenciones
sanitarias excesivas y cómo evitarlas”. Los libros del lince.
Barcelona. 2016.
El
libro está descatalogado y fuera de ventas.
Los
autores han actualizado este capítulo en homenaje a Michael Klein,
(quien demostró la inutilidad y peligrosidad de la episiotomía) en
ocasión de su muerte, el 10 de junio de 2026.
Aquí
su obituario: https://everloved.com/life-of/michael-c-klein/obituary/
SITUACIÓN
CLÍNICA: Sara ha tenido su segundo hijo. Un parto vaginal sin ningún
problema, en el hospital de Teruel. Ahora sólo se queja de “los
puntos”. A veces piensa, mientras cambia de posición para aliviar
las molestias,: “¿No me había dicho la matrona que esta vez me
iba a librar de los malditos puntos?”.
PREGUNTA:
¿Es útil la episiotomía?
RESPUESTA:
En general es inútil, y perjudicial si se emplea sistemáticamente.
COMENTARIO:
La
mujer como problema
Desde
antiguo se ha visto a la mujer como un problema. Bien se expresa en
la mayoría de las religiones en las que la mujer es pecadora y causa
del pecado. Es decir, la mujer es quien lleva al varón a pecar.
Tales religiones tienen una larga letanía que se repite
mecánicamente, ahora en voz queda pero antes en alta voz.
Por
ejemplo: · La mujer es mentirosa. · La mujer es lasciva. · La
mujer arrastra al varón a la perdición. · La mujer es mala. · La
mujer es peligrosa. · La mujer, la pata quebrada y encerrada. · La
mujer es rencorosa. · La mujer es sucia. · La mujer es enemiga de
la mujer. · La mujer es tonta. · La mujer no sabe lo que quiere. ·
La mujer es diabólica. · La mujer es perversa. · La mujer es
destructora. · La mujer es malvada. · La mujer emplea sus encantos
para seducir y manipular a los varones. · La mujer es débil. · La
mujer es siempre inmadura. · La mujer nunca está contenta ni
satisfecha. · La mujer es irracional. · La mujer es ambiciosa. ·
La mujer es dominante.
La
mujer es un problema en esta sociedad patriarcal en la que todavía
vivimos. No es extraño que el parto también sea un problema, siendo
un acto femenino y exclusivo de la mujer.
El
parto en su momento
La
evolución ha llevado a que las mujeres tengan caderas anchas, lo que
incrementa el diámetro del canal del parto y facilita el mismo.
También ha llevado a un parto en el momento apropiado; es decir, 1/
cuando los requerimientos metabólicos del feto se satisfacen mejor
con la leche materna que con el intercambio placentario y 2/ cuando
el tamaño de la cabeza es el máximo para el canal de parto y
todavía los huesos craneales del feto no están completamente
osificados y se hallan separados entre sí por espacios de tejido
fibroso que forman las suturas y fontanelas.
Durante
el parto, el cráneo y la cara son deformables y las suturas y
fontanelas del cráneo admiten una mecánica de superposición entre
los huesos, lo que posibilita el paso de la cabeza fetal a través
del canal de parto; esta plasticidad es clave para un parto normal.
En
general, el parto en las mujeres es complicado por comparación con
los de las hembras de grandes simios; en las primeras dura de media
nueve horas, y dos en las segundas. Es el precio que paga la especie
humana por andar sobre las extremidades posteriores.
Este
parto complicado explica que desde la Prehistoria hayan existido
comadronas, mujeres solidarias y con capacidad para "ayudar"
a la mujer parturienta.
El
parto es peligroso sólo en algunas situaciones muy específicas,
como placenta previa y otras.
De
cómo se transformó el parto en un proceso patológico
A
principios del siglo XX, en los años veinte, en Estados Unidos se
transformó todo parto en patológico. El ginecólogo “responsable”,
Joseph DeLee, de Chicago, logró impacto mundial con su artículo, en
1920: "The
Prophylactic Forceps Operation"
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0002937802001175
https://embryo.asu.edu/pages/prophylactic-forceps-operation-1920-joseph-bolivar-delee
También
publicó un libro que se convirtió en la “biblia” de la
obstetricia, “Principles
and Practice of Obstetrics”
(“Principios y práctica de la obstetricia”).
La
hospitalización y medicalización del parto se logró creando las
ideas de que 1/ el parto es siempre
peligroso en el sentido de que sólo sabemos que ha sido “normal”
cuando ha terminado y no se ha complicado y 2/ los especialistas en
ginecología y obstetricia tenían la solución preventiva con las
nuevas técnicas, con la anestesia, los forceps y la episiotomía.
Esta
medicalización de un proceso fisiológico fue expresión de una
“ola” que, cien años después, se ha transformado en tsunami, la
de la “prevención” sin límites mezclada con la omnipotencia de
la tecnología sanitaria.
El
parto devino en patológico por definición para justificar la
existencia de una especialidad que dominaba dichas técnicas. Por
consecuencia, se eliminaba de la atención al parto a matronas y
médicos generales que no las dominaban (y eran responsables de la
alta mortalidad materna).
Ciertamente,
la mortalidad materna y perinatal en Estados Unidos era intolerable,
pero relacionada principalmente con la pobreza, la desigualdad, la
falta de higiene y otros determinantes sociales.
Por
no comentar que la medicalización previa del parto había
incrementado la mortalidad por la fiebre puerperal
transmitida muchas veces por los propios profesionales.
El
parto no era (ni es) patológico, la situación de la mujer sí.
Suecia
como ejemplo
Se
cree que la disminución de la mortalidad materna en los países
occidentales después de la década de 1920 está asociada
principalmente con el surgimiento de la atención obstétrica moderna
(la de Joseph
DeLee),
mientras que se ha propuesto que las políticas de salud pública y
la disminución de la pobreza y la desnutrición asociada con la
pobreza fueron de importancia relativamente menor.
Pero
el patrón de mortalidad materna antes del surgimiento de la
tecnología ginecológica moderna no era uniforme en todos los países
occidentales. En los Países Bajos, Noruega y Suecia, a principios
del siglo XX se registraron bajas tasas de mortalidad materna, que se
atribuían a una amplia colaboración entre médicos y parteras
locales altamente competentes.
Entre
1900 y 1904, Suecia registró una mortalidad materna anual de 230 por
cada 100 000 nacidos vivos, mientras que la tasa en Inglaterra y
Gales fue de 440 por cada 100 000. En 1900, Estados Unidos
registró entre 520 y 850 muertes maternas por cada 100 000
nacidos vivos.
La
formación rigurosa de las matronas suecas les dio enorme prestigio
social, similar al de maestros. De esta forma, las jóvenes suecas
vieron en la profesión una oportunidad que aprovecharon, casi con
independencia de clase social. Ello llamaba la atención a los
visitantes extranjeros tanto como los excelentes resultados.
Por
otra parte, no fue fácil para las matronas suecas el “hacerse”
un lugar entre las comadronas populares y los médicos, pero lo
lograron por su profesionalidad y, al final del siglo XIX, atendían
a domicilio casi el 85% de los partos (10% eran atendidos por
comadronas en domicilios y 5% por médicos en hospitales).
Otros
países, como Dinamarca, Holanda y Noruega lograron éxito semejante
tomando decisiones similares.
https://actasanitaria.com/el-parto-mortalidad-materna-y-encarnizamiento-medico/
https://ajph.aphapublications.org/doi/full/10.2105/AJPH.94.8.1312
https://web.archive.org/web/20141006045538/https://actasanitaria.com/el-parto-mortalidad-materna-y-encarnizamiento-medico/
Contraintuitivo
pero cierto, la episiotomía conlleva más y peores desgarros
Para
cualquiera es obvio que la enorme cabeza del feto pasa a duras penas
por el estrecho canal del parto, y que más de una vez desgarra el
suelo pélvico de la madre. Parece lógico cortar y hacer una
episiotomía para ampliar la salida del canal y evitar desgarros con
cicatrices y lesiones de uretra, recto y de la propia vagina. Así,
"los puntos" se han convertido en la molestia más molesta
del postparto y puerperio; "los puntos" es la sutura para
reparar la herida quirúrgica que es la episiotomía.
Lamentablemente,
es tan cierto que la episiotomía mejora el resultado del parto como
que la Tierra sea plana o que la Tierra sea el centro del Universo.
Es contraintuitivo pero falso. De la misma forma que la Tierra no es
plana y no es el centro del Universo, la episiotomía no mejora el
parto y, de hecho, lo empeora.
El
poderoso influjo de los especialistas, que se juegan poder y dinero
con sus técnicas, convenció a la sociedad, a los profesionales
(matronas y médicos generales incluidos) y a las mujeres de que la
episiotomía era segura y una mejor opción ante el "parto
salvaje".
Michael
Klein, médico de familia canadiense, tuvo su primer contacto con
partos sin episiotomía en Etiopía, en los sesenta del siglo XX, en
medio de la pobreza del subdesarrollo. En el mundo desarrollado los
ginecólogos-obstetras habían impuesto su paradigma.
En
1984 se publicó el primer ensayo clínico que demostraba la
inutilidad y peligrosidad de la episiotomía, hecho por matronas en
el Reino Unido, que obtuvo poco eco. El impacto lo tuvo Michael
Klein, que tardó 10 años entre diseñar el estudio y lograr su
publicación en 1993. Naturalmente,
tuvo dificultades para lograr la ayuda económica para desarrollar el
ensayo clínico y tuvo dificultades para publicar los resultados pues
era increíble que la episiotomía provocara más daños que el
simple devenir natural.
Síntesis
La
episiotomía se asocia a mayores desgarros, mayores lesiones, mayor
daño rectal y uretral, alteraciones del piso pélvico y dispareunia.
El remedio es peor que la enfermedad. Se precisaría episiotomía en
casos excepcionales, si alguno.
Nos espantamos con la mutilación genital femenina, pero no con la que se realiza “en casa”, la episiotomía.
España
registra actualmente una tasa global de episiotomías cercana al 28%,
superando la recomendación de la OMS (que sugiere un límite del
10%). En Navarra o Baleares la tasa baja del 15%, pero su frecuencia
sube en comunidades como Castilla-La Mancha (33%). En la Comunidad de
Madrid, el 18%. En Europa las tasas más bajas, en torno al 5%, se
dan en Dinamarca, Islandia y Suecia.
En
resumen: la episiotomía de rutina produce más daños que beneficios
y es epítome del encarnizamiento médico con la mujer pero se sigue
realizando con frecuencia.
https://web.archive.org/web/20231224200107/https://www.espaciosanitario.com/opinion/el-mirador/episiotomia-como-ejemplo-del-encarnizamiento-contra-la-mujer-cuando-las-creencias-tropiezan-con-la-ciencia_1077811_102.html
¿QUÉ
HACER?
Exigir
un parto “humanizado” y científico en el que no se decidan
técnicas por rutina. Difundir el daño que provoca la episiotomía.
Mantener un suelo pélvico “sano”, con ejercicios apropiados.
PARA
TERMINAR:
En
1984 las autoras del primer ensayo clínico sobre episiotomía
proponían un uso "prudente" de la técnica, pero tuvieron
poco impacto. Michael Klein lo consiguió y lo relató en un texto
que debería ser de obligada lectura en las escuelas de enfermería y
en las facultades de medicina: "Studying
episiotomy: when beliefs conflict with science"
[Al investigar la episotomía, las creencias chocaron con la ciencia]
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7595267
https://www.elpartoesnuestro.es/sites/default/files/public/blog/20140723ParirSinCiencia/studying_episiotomy_ed.pdf
Desde
2014 la duda ha sido si ni siquiera promover la episiotomía
selectiva e ir a una política activa contra la episiotomía en
general, por sus daños (con resultados prácticos de una tasa menor
del 2%)
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4142063/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5402639/
¿Por
qué disminuyó la mortalidad materna a mediados del siglo XX?
La
mortalidad materna no disminuyó por llevar el parto al hospital, ni
por considerarlo siempre “potencialmente peligroso”, ni por
pasarlo a manos de médicos obstetras-ginecólogos, ni por introducir
intervenciones varias para “prevenir” las complicaciones que la
“Naturaleza” no había sabido evitar mediante el uso rutinario de
la anestesia, del forceps, de la episiotomía y de la extracción
manual precoz de la placenta. De hecho, tales medidas indiscriminadas
aumentaron en mucho la mortalidad materna.
La
mortalidad materna disminuyó bruscamente, en apenas 20 años, por la
confluencia de varios factores; entre ellos:
Las
mejoras en la asepsia y antisepsia, que evitaron la fiebre
puerperal.
La
introducción de las sulfamidas (y después del la penicilina y
otros antibióticos) que permitió tratar la fiebre puerperal.
Las
mejoras en las transfusiones de sangre, que se necesitaron menos al
permitir la expulsión espontánea de la placenta.
Las
mejoras en la anestesia, que evitaron la mortalidad que conllevaba
por sí misma, así como la restricción a su uso universal.
Las
mejoras en la organización de la atención prenatal, y de la
atención al parto y puerperio (en muchos casos en paritorios sin
relación física con hospitales)
La
disminución del tamaño de las familias, con menos hijos por mujer
(se sumó posteriormente el control con los anticonceptivos), y
mujeres con mejor educación formal, junto al menor número de
embarazos de riesgo, como en adolescentes.
La
disminución de la virulencia del estreptococo (germen más
frecuente como causa de la fiebre puerperal).
Desde
luego, las mejoras en el suministro y depuración de agua, en la
vivienda y en la nutrición tuvieron también inmenso impacto.
El
ejemplo sueco demuestra que la atención prudente a domicilio por
matronas competentes logra un impacto en salud por encima de los
determinantes sociales. Y no es el único ejemplo. Lo mismo demostró
una matrona estadounidense, Mary Breckinridge, entre 1925 y 1937,
quien con métodos “europeos” logró bajar la mortalidad de
mujeres pobres en Kentucky hasta menos de la décima parte (60-70
contra 800-900) de la mortalidad de mujeres ricas atendidas en
hospitales por médicos obstetras-ginecólogos en zonas limítrofes
(Lexington).
No
cabe duda, el encarnizamiento médico y el exceso “preventivo” en
el parto pueden ser mortales.
¡Pobres
mujeres!
