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Abel Jaime Novoa Jurado*
Área de Salud VI Vega Media del Segura. Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario J.M. Morales Meseguer. Servicio Murciano de Salud.
Grupo de Investigación en Atención Primaria. Instituto Murciano de Investigación Biosanitaria (IMIB). Murcia. España
*Correo electrónico: abelnovoajurado@gmail.com
En medicina existen agujeros negros de injusticia que se van desvelando progresivamente. Las desigualdades asistenciales con grupos marginalizados es una de las áreas de inequidad más descritas y también afecta a las personas mayores[i]. Estas zonas oscuras reúnen varias características comunes: están invisibilizadas, son multicausales, responden a inercias y nos incomodan cuando se hacen visibles ya que, de uno u otro modo, nos implican. El grupo de personas mayores que viven en instituciones residenciales es una población claramente marginalizada como ha quedado tristemente en evidencia tras la pandemia COVID[ii],[iii]. En esta población se acumulan las deficiencias sanitarias[iv].
Una de ellas es la polifarmacia, más de 5 medicamentos distintos cada día, con una prevalencia superior a la de las personas mayores que viven en la comunidad[v]. Aunque la población anciana institucionalizada tiene características diferenciales respecto a la que vive en sus hogares (más edad, más enfermedades, más demencia) y que, igualmente, no toda polifarmacia es inadecuada[vi], lo cierto es que esta condición se ha asociado con un incremento en el riesgo de sufrir síndromes geriátricos -como caídas y deterioro cognitivo-, falta de adherencia terapéutica, utilización de medicación potencialmente inapropiada, interacciones entre medicamentos, eventos adversos, mayor costo, hospitalizaciones y mortalidad[vii],[viii],.En una revisión realizada entre 4.023 residentes de 57 residencias en 8 países europeos se observó polifarmacia en el 49,7% y polifarmacia excesiva (más de 9 medicamentos) en el 24,3%[ix]. En un estudio que evalúo a casi el 50% de la población residencial en la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia se encontró una prevalencia de polifarmacia excesiva en el 21,6 % de los residentes (8,4 % tomaba más de quince fármacos diferentes)4. Parece claro que la polifarmacia en personas mayores institucionalizadas es un riesgo, objetivo y creciente[x], sin que hasta el momento existan intervenciones que hayan demostrado neta efectividad para reducirla[xi].
¿Por qué las personas mayores institucionalizadas tienen más riesgo de polifarmacia? Podríamos señalar tres tipos de razones: relacionadas con los enfermos, con los prescriptores y con la organización[xii] (Tabla 1). Las personas mayores que viven en residencias tienen más edad y comorbilidades. Estas características requerirían una atención que garantizase la continuidad asistencial y la minimización de diferentes prescriptores[xiii]. Sin embargo, es habitual que no exista un médico de familia referente en el sistema de salud, que las comorbilidades tiendan a manejarse a través de múltiples especialistas focales y visitas a urgencias, que haya, por tanto, un mayor número de prescriptores, más dificultad para realizar cambios tras una evaluación global12 -inercia que también se asocia a la dispensación multidosis[xiv]- y un mayor riesgo de cascadas terapéuticas[xv]. Esta visión fragmentada del enfermo hace que las prescripciones estén determinadas por el número de enfermedades y las recomendaciones de las guías de práctica clínica, como sabemos, no adaptadas a la multimorbilidad12,[xvi].
Tabla 1: Razones del mayor riesgo de polifarmacia en las personas mayores que viven en residencias y soluciones potenciales (elaboración propia)
Tipos de razones | Razones | Potenciales soluciones |
Dependientes de las características del enfermo | Mayor edad | Factores no modificables |
Más comorbilidades | ||
Dependiente de los prescriptores | Prescripción centrada en la enfermedad | Prescripción considerando las necesidades globales de la persona y su situación funcional |
Seguimiento estricto de GPC no adaptadas a la multimorbilidad | ||
Dependiente de la organización | Falta de un médico de familia de referencia en el sistema sanitario | Existencia de un médico de familia de referencia en el sistema sanitario |
No se garantiza la continuidad asistencial | Coordinación de la atención | |
Inercias que tienden a no ser revisadas. Por ejemplo, las cascadas terapéuticas o fármacos que ya no están indicados debido a los cambios evolutivos del paciente | Revisión sistemática de la medicación que utilizan las personas institucionalizadas y estrategias de deprescripción cuando sea necesario | |
Dispensación multidosis | Ser conscientes del incremento del riesgo |
GPC: Guías de Práctica Clínica
Tabla 2: Recomendaciones para una buena práctica prescriptora en las personas mayores (elaboración propia a partir de 17)
Recomendación | Especificación |
Usar solo medicamentos bien conocidos o habitualmente utilizados | |
Comenzar con la mínima dosis efectiva y escalar lentamente | |
La prescripción debe considerar las evidencias existentes para la edad y/o situación funcional | |
Anticipar las interacciones farmacológicas | Incluyendo interacciones medicamento-medicamento, comida-medicamento, alcohol-medicamento, productos de herboristería-medicamento |
Estar alerta a las posibles reacciones adversas y cómo puede modificarse la farmacocinética en relación con la edad | |
Monitorizar nivel de medicamentos | Por ejemplo, digoxina |
Ser consciente de que se pueden estar utilizando productos sin prescripción | |
Evitar las cascadas terapéuticas | Optimizar la medicación actual |
Considerar que el efecto positivo de un medicamento siempre es una hipótesis que debe ser evaluada | |
Optar por deprescribir como estrategia segura y efectiva para la medicación potencialmente inapropiada | |
Promocionar, en colaboración con la persona mayor, la adherencia terapéutica | Prescribir mediante procesos de toma de decisiones compartida, implicando a cuidador/as y familia si es posible |
Mantener un régimen farmacológico lo más simple posible considerando el daño de la píldora (pill burden) | |
Proveer de instrucciones claras por escrito con dosis, horarios y razones para su indicación, evitando la expresión “como se ha indicado verbalmente” | |
No asumir que la persona mayor está tomando la medicación como se le ha indicado | |
Ser consciente de que toda transferencia entre niveles asistenciales suele implicar cambios en el régimen farmacológico | |
Tener siempre en cuenta los aspectos culturales y el contexto social de la persona |
Tabla 3: Criterios para identificar polifarmacia de elevado riesgo (elaboración propia basado en 6)
Cualquier persona que utilice más de 9 medicamentos diferentes cada día |
Cualquier persona que utilice entre 5 y 9 medicamentos y que, además: - Tenga al menos un medicamento que puede ser definido como potencialmente inapropiado - Haya evidencias de interacciones medicamentosas o fármacos contraindicados - Se sospechen problemas de adherencia - Desproporción entre el número de diagnósticos registrados y el número de fármacos - Se trate de una persona que está al final de la vida con un enfoque explícitamente paliativo |
[i] Evandrou M, Falkingham J, Feng Z, Vlachantoni A. Ethnic inequalities in limiting health and self-reported health in later life revisited. J Epidemiol Community Health. 2016;70(7):653-662. doi:10.1136/jech-2015-206074.
[ii] del Pino E, Moreno-Fuentes FJ, Cruz-Martínez G, Hernández-Moreno J, Moreno L, Pereira-Puga M, Perna R. Informe Gestión Institucional y Organizativa de las Residencias de Personas Mayores y COVID-19: dificultades y aprendizajes. Instituto de Políticas y Bienes Públicos (IPP-CSIC) Madrid; 2020. Disponible en: http://dx.doi.org/10.20350/digitalCSIC/12636.
[iii] Zunzunegui MV. COVID-19 en centros residenciales de personas mayores: la equidad será necesaria para evitar nuevas catástrofes. Gaceta Sanitaria. 2021;36(1):3-5. Doi: 10.1016/j.gaceta.2021.06.009
[iv] Novoa AJ, Martínez G, Molina E, Júdez FJ, López FJ, Luzón L, et al. Covid-19: cómo debería cambiar la atención sanitaria en las residencias de mayores para evitar otra crisis. The Conversation, 13 de marzo de 2022. [consultado 20 de abril de 2023]. Disponible en: https://theconversation.com/covid-19-como-deberia-cambiar-la-atencion-s
[v] Bony, H., Lloyd, R.A., Hotham, E.D. et al. Differences in the prescribing of potentially inappropriate medicines in older Australians: comparison of community dwelling and residential aged care residents. Sci Rep 10, 10170 (2020). https://doi.org/10.1038/s41598-020-66991-x
[vi] The King's Fund. Polypharmacy and medicines optimisation - Making it safe and sound. 2013. Accesible EN: https://www.kingsfund.org.uk/publications/polypharmacy-and-medicinesoptimisation. Consultado el día 21 de abril 2023
[vii] Tamura BK, Bell CL, Inaba M, Masaki KH. Outcomes of polypharmacy in nursing home residents. Clin Geriatr Med. 2012;28(2):217-236. doi:10.1016/j.cger.2012.01.005
[viii] Morin L, Laroche ML, Texier G, Johnell K. Prevalence of Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults Living in Nursing Homes: A Systematic Review. J Am Med Dir Assoc. 2016;17(9):862.e1-862.e8629. doi:10.1016/j.jamda.2016.06.011
[ix] Onder G, Liperoti R, Fialova D, Topinkova E, Tosato M, Danese P, Gallo PF, Carpenter I, Finne-Soveri H, Gindin J, Bernabei R, Landi F; SHELTER Project. Polypharmacy in nursing home in Europe: results from the SHELTER study. J Gerontol A Biol Sci Med j8uSci. 2012 Jun;67(6):698-704. doi: 10.1093/gerona/glr233. Epub 2012 Jan 4. PMID: 22219520.
[x] Morin L, Laroche ML, Texier G, Johnell K. Prevalence of Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults Living in Nursing Homes: A Systematic Review. J Am Med Dir Assoc. 2016;17(9):862.e1-862.e8629. doi:10.1016/j.jamda.2016.06.011
[xi] Alldred DP, Kennedy MC, Hughes C, Chen TF, Miller P. Interventions to optimise prescribing for older people in care homes. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb 12;2(2):CD009095. doi: 10.1002/14651858.CD009095.pub3. PMID: 26866421; PMCID: PMC7111425.
[xii] Jokanovic N, Tan EC, Dooley MJ, Kirkpatrick CM, Elliott RA, Bell JS. Why is polypharmacy increasing in aged care facilities? The views of Australian health care professionals. J Eval Clin Pract. 2016;22(5):677-682. doi:10.1111/jep.12514
[xiii] Maciejewski ML, Powers BJ, Sanders LL, et al. The intersection of patient complexity, prescriber continuity and acute care utilization. J Gen Intern Med 2014;29(4):594-601 doi:10.1007/s11606-013-2746-0
[xiv] Johnell K, Fastbom J. Multi-dose drug dispensing and inappropriate drug use: A nationwide register-based study of over 700,000 elderly. Scand J Prim Health Care. 2008;26(2):86-91. doi:10.1080/02813430802022196
[xv] McCarthy LM, Savage R, Dalton K, et al. ThinkCascades: A Tool for Identifying Clinically Important Prescribing Cascades Affecting Older People. Drugs Aging. 2022;39(10):829-840. doi:10.1007/s40266-022-00964-9
[xvi] Hughes LD, McMurdo ME, Guthrie B. Guidelines for people not for diseases: the challenges of applying UK clinical guidelines to people with multimorbidity. Age Ageing. 2013;42(1):62-69. doi:10.1093/ageing/afs100
[xvii] British National Formulary. Prescribing in the elderly. 2022. Accesible en: https://bnf.nice.org.uk/guidance/prescribing-in-the-elderly.html. Consultado el 24 de abril de 2023.
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