POLIFARMACIA EN PERSONAS MAYORES INSTITUCIONALIZADAS

Abel Jaime Novoa Jurado*

Área de Salud VI Vega Media del Segura. Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario J.M. Morales Meseguer. Servicio Murciano de Salud.

Grupo de Investigación en Atención Primaria. Instituto Murciano de Investigación Biosanitaria (IMIB). Murcia. España

*Correo electrónico: abelnovoajurado@gmail.com

 

En medicina existen agujeros negros de injusticia que se van desvelando progresivamente. Las desigualdades asistenciales con grupos marginalizados es una de las áreas de inequidad más descritas y también afecta a las personas mayores[i]. Estas zonas oscuras reúnen varias características comunes: están invisibilizadas, son multicausales, responden a inercias y nos incomodan cuando se hacen visibles ya que, de uno u otro modo, nos implican. El grupo de personas mayores que viven en instituciones residenciales es una población claramente marginalizada como ha quedado tristemente en evidencia tras la pandemia COVID[ii]^,[iii]. En esta población se acumulan las deficiencias sanitarias[iv].

 

Una de ellas es la polifarmacia, más de 5 medicamentos distintos cada día, con una prevalencia superior a la de las personas mayores que viven en la comunidad[v]. Aunque la población anciana institucionalizada tiene características diferenciales respecto a la que vive en sus hogares (más edad, más enfermedades, más demencia) y que, igualmente, no toda polifarmacia es inadecuada[vi], lo cierto es que esta condición se ha asociado con un incremento en el riesgo de sufrir síndromes geriátricos -como caídas y deterioro cognitivo-, falta de adherencia terapéutica, utilización de medicación potencialmente inapropiada, interacciones entre medicamentos, eventos adversos, mayor costo, hospitalizaciones y mortalidad[vii],[viii],.En una revisión realizada entre 4.023 residentes de 57 residencias en 8 países europeos se observó polifarmacia en el 49,7% y polifarmacia excesiva (más de 9 medicamentos) en el 24,3%[ix]. En un estudio que evalúo a casi el 50% de la población residencial en la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia se encontró una prevalencia de polifarmacia excesiva en el 21,6 % de los residentes (8,4 % tomaba más de quince fármacos diferentes)⁴. Parece claro que la polifarmacia en personas mayores institucionalizadas es un riesgo, objetivo y creciente[x], sin que hasta el momento existan intervenciones que hayan demostrado neta efectividad para reducirla[xi].

 

¿Por qué las personas mayores institucionalizadas tienen más riesgo de polifarmacia? Podríamos señalar tres tipos de razones: relacionadas con los enfermos, con los prescriptores y con la organización[xii] (Tabla 1). Las personas mayores que viven en residencias tienen más edad y comorbilidades. Estas características requerirían una atención que garantizase la continuidad asistencial y la minimización de diferentes prescriptores[xiii]. Sin embargo, es habitual que no exista un médico de familia referente en el sistema de salud, que las comorbilidades tiendan a manejarse a través de múltiples especialistas focales y visitas a urgencias, que haya, por tanto, un mayor número de prescriptores, más dificultad para realizar cambios tras una evaluación global¹² -inercia que también se asocia a la dispensación multidosis[xiv]- y un mayor riesgo de cascadas terapéuticas[xv]. Esta visión fragmentada del enfermo hace que las prescripciones estén determinadas por el número de enfermedades y las recomendaciones de las guías de práctica clínica, como sabemos, no adaptadas a la multimorbilidad^12,[xvi].

 

Las soluciones no son fáciles. En la Tabla 1 especificamos algunas propuestas entre las que destacamos la necesidad de que exista un médico de familia de referencia que pueda, junto con el/la médico de la residencia, adecuar las prescripciones a las necesidades de cada persona y su situación. Especialmente tras la pandemia por COVID, el sistema sanitario debe realizar un esfuerzo extra para mejorar la atención sanitaria de las personas mayores que viven en las residencias. Es una obligación ética considerar prioritaria la mejora de la atención sanitaria de los colectivos discriminados sanitariamente y las personas mayores que viven en las residencias lo están. Revisar sistemáticamente los regímenes farmacológicos de esta población, seguir recomendaciones generales de buena práctica prescriptora en las personas mayores[xvii] (Tabla 2) y establecer estrategias de deprescripción, cuando sea necesario⁶ (Tabla 3), parece una buena manera de comenzar. También sigue siendo un reto generar conocimiento y experiencias sobre cómo optimizar la utilización de fármacos en las personas mayores, mayoritariamente pluripatológicas, que viven en residencias.  

 

Tabla 1: Razones del mayor riesgo de polifarmacia en las personas mayores que viven en residencias y soluciones potenciales (elaboración propia)

Tipos de razones	Razones	Potenciales soluciones
Dependientes de las características del enfermo	Mayor edad	Factores no modificables
	Más comorbilidades
Dependiente de los prescriptores	Prescripción centrada en la enfermedad	Prescripción considerando las necesidades globales de la persona y su situación funcional
	Seguimiento estricto de GPC no adaptadas a la multimorbilidad
Dependiente de la organización	Falta de un médico de familia de referencia en el sistema sanitario	Existencia de un médico de familia de referencia en el sistema sanitario
	No se garantiza la continuidad asistencial	Coordinación de la atención
	Inercias que tienden a no ser revisadas. Por ejemplo, las cascadas terapéuticas o fármacos que ya no están indicados debido a los cambios evolutivos del paciente	Revisión sistemática de la medicación que utilizan las personas institucionalizadas y estrategias de deprescripción cuando sea necesario
	Dispensación multidosis	Ser conscientes del incremento del riesgo

   GPC: Guías de Práctica Clínica

 

Tabla 2: Recomendaciones para una buena práctica prescriptora en las personas mayores (elaboración propia a partir de ¹⁷) 

Recomendación	Especificación
Usar solo medicamentos bien conocidos o habitualmente utilizados
Comenzar con la mínima dosis efectiva y escalar lentamente
La prescripción debe considerar las evidencias existentes para la edad y/o situación funcional
Anticipar las interacciones farmacológicas	Incluyendo interacciones medicamento-medicamento, comida-medicamento, alcohol-medicamento, productos de herboristería-medicamento
Estar alerta a las posibles reacciones adversas y cómo puede modificarse la farmacocinética en relación con la edad
Monitorizar nivel de medicamentos	Por ejemplo, digoxina
Ser consciente de que se pueden estar utilizando productos sin prescripción
Evitar las cascadas terapéuticas	Optimizar la medicación actual
	Considerar que el efecto positivo de un medicamento siempre es una hipótesis que debe ser evaluada
	Optar por deprescribir como estrategia segura y efectiva para la medicación potencialmente inapropiada
Promocionar, en colaboración con la persona mayor, la adherencia terapéutica	Prescribir mediante procesos de toma de decisiones compartida, implicando a cuidador/as y familia si es posible
	Mantener un régimen farmacológico lo más simple posible considerando el daño de la píldora (pill burden)
	Proveer de instrucciones claras por escrito con dosis, horarios y razones para su indicación, evitando la expresión “como se ha indicado verbalmente”
	No asumir que la persona mayor está tomando la medicación como se le ha indicado
Ser consciente de que toda transferencia entre niveles asistenciales suele implicar cambios en el régimen farmacológico
Tener siempre en cuenta los aspectos culturales y el contexto social de la persona

 

Tabla 3: Criterios para identificar polifarmacia de elevado riesgo (elaboración propia basado en ⁶)

Cualquier persona que utilice más de 9 medicamentos diferentes cada día

Cualquier persona que utilice entre 5 y 9 medicamentos y que, además: -        Tenga al menos un medicamento que puede ser definido como potencialmente inapropiado -        Haya evidencias de interacciones medicamentosas o fármacos contraindicados -        Se sospechen problemas de adherencia -        Desproporción entre el número de diagnósticos registrados y el número de fármacos -        Se trate de una persona que está al final de la vida con un enfoque explícitamente paliativo

 

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[i] Evandrou M, Falkingham J, Feng Z, Vlachantoni A. Ethnic inequalities in limiting health and self-reported health in later life revisited. J Epidemiol Community Health. 2016;70(7):653-662. doi:10.1136/jech-2015-206074.

[ii] del Pino E, Moreno-Fuentes FJ, Cruz-Martínez G, Hernández-Moreno J, Moreno L, Pereira-Puga M, Perna R. Informe Gestión Institucional y Organizativa de las Residencias de Personas Mayores y COVID-19: dificultades y aprendizajes. Instituto de Políticas y Bienes Públicos (IPP-CSIC) Madrid; 2020. Disponible en: http://dx.doi.org/10.20350/digitalCSIC/12636.

[iii] Zunzunegui MV. COVID-19 en centros residenciales de personas mayores: la equidad será necesaria para evitar nuevas catástrofes. Gaceta Sanitaria. 2021;36(1):3-5. Doi: 10.1016/j.gaceta.2021.06.009

[iv] Novoa AJ, Martínez G, Molina E, Júdez FJ, López FJ, Luzón L, et al. Covid-19: cómo debería cambiar la atención sanitaria en las residencias de mayores para evitar otra crisis. The Conversation, 13 de marzo de 2022. [consultado 20 de abril de 2023]. Disponible en: https://theconversation.com/covid-19-como-deberia-cambiar-la-atencion-s

[v] Bony, H., Lloyd, R.A., Hotham, E.D. et al. Differences in the prescribing of potentially inappropriate medicines in older Australians: comparison of community dwelling and residential aged care residents. Sci Rep 10, 10170 (2020). https://doi.org/10.1038/s41598-020-66991-x

[vi] The King's Fund. Polypharmacy and medicines optimisation - Making it safe and sound. 2013. Accesible EN: https://www.kingsfund.org.uk/publications/polypharmacy-and-medicinesoptimisation. Consultado el día 21 de abril 2023

[vii] Tamura BK, Bell CL, Inaba M, Masaki KH. Outcomes of polypharmacy in nursing home residents. Clin Geriatr Med. 2012;28(2):217-236. doi:10.1016/j.cger.2012.01.005

[viii] Morin L, Laroche ML, Texier G, Johnell K. Prevalence of Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults Living in Nursing Homes: A Systematic Review. J Am Med Dir Assoc. 2016;17(9):862.e1-862.e8629. doi:10.1016/j.jamda.2016.06.011

[ix] Onder G, Liperoti R, Fialova D, Topinkova E, Tosato M, Danese P, Gallo PF, Carpenter I, Finne-Soveri H, Gindin J, Bernabei R, Landi F; SHELTER Project. Polypharmacy in nursing home in Europe: results from the SHELTER study. J Gerontol A Biol Sci Med  j8uSci. 2012 Jun;67(6):698-704. doi: 10.1093/gerona/glr233. Epub 2012 Jan 4. PMID: 22219520.

[x] Morin L, Laroche ML, Texier G, Johnell K. Prevalence of Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults Living in Nursing Homes: A Systematic Review. J Am Med Dir Assoc. 2016;17(9):862.e1-862.e8629. doi:10.1016/j.jamda.2016.06.011

[xi] Alldred DP, Kennedy MC, Hughes C, Chen TF, Miller P. Interventions to optimise prescribing for older people in care homes. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb 12;2(2):CD009095. doi: 10.1002/14651858.CD009095.pub3. PMID: 26866421; PMCID: PMC7111425.

[xii] Jokanovic N, Tan EC, Dooley MJ, Kirkpatrick CM, Elliott RA, Bell JS. Why is polypharmacy increasing in aged care facilities? The views of Australian health care professionals. J Eval Clin Pract. 2016;22(5):677-682. doi:10.1111/jep.12514

[xiii] Maciejewski ML, Powers BJ, Sanders LL, et al. The intersection of patient complexity, prescriber continuity and acute care utilization.  J Gen Intern Med 2014;29(4):594-601 doi:10.1007/s11606-013-2746-0

[xiv] Johnell K, Fastbom J. Multi-dose drug dispensing and inappropriate drug use: A nationwide register-based study of over 700,000 elderly. Scand J Prim Health Care. 2008;26(2):86-91. doi:10.1080/02813430802022196

[xv] McCarthy LM, Savage R, Dalton K, et al. ThinkCascades: A Tool for Identifying Clinically Important Prescribing Cascades Affecting Older People. Drugs Aging. 2022;39(10):829-840. doi:10.1007/s40266-022-00964-9

[xvi] Hughes LD, McMurdo ME, Guthrie B. Guidelines for people not for diseases: the challenges of applying UK clinical guidelines to people with multimorbidity. Age Ageing. 2013;42(1):62-69. doi:10.1093/ageing/afs100

[xvii] British National Formulary. Prescribing in the elderly. 2022. Accesible en: https://bnf.nice.org.uk/guidance/prescribing-in-the-elderly.html. Consultado el 24 de abril de 2023.

ABEL NOVOA: QUÉ PASA EN SALUD?

Salud mental juvenil - Abel Novoa/Javier Padilla

La salud mental de los jóvenes es una dramática cuestión que se ha puesto de moda. No se sabe muy bien por qué pero no deja de ser extraño si tenemos en cuenta que hay gravísimos problemas sin eco mediático.

Durante tres días de julio, en Torremocha de Jarama (Madrid), casi un centenar plural de personas de diferentes regiones y profesiones hemos compartido experiencias con profesionales de primera línea. El programa completo y algunos vídeos pueden verse en la web de Encuentro y Solidaridad.

Sobre Salud mental tuvo una reflexión Abel Novoa (www nogracias.eu) quién dejó constancia de que tenemos un problema de salud pública dado que aumenta el número de personas diagnosticadas como pacientes de salud mental. Además aumentan los pacientes crónicos. Citó como recomendable el libro "Anatomía de una epidemia".

El doctor Novoa explicó que hay realidades como la enfermedad que conllevan una forma de contarlas. En los 80 los EEUU cambiaron la narrativa. Antes las escuelas psico dinámicas dominaban; a partir de esos años la ciencia pasó a ser más psico farmacológica. A partir de ese momento bajaron mucho los datos de recuperacion real.

Abel Novoa nos desveló que "cuando damos falsa explicación empeoramos la enfermedad". Como muchos otros sanitarios cree que la sociedad nos enferma. A través de la vida laboral, el paro, la organización social etc, adquirimos enfermedades.

También explicó que desde hace mucho se afirma con I. Illich que SALUD ES CAPACIDAD DE ADAPTACIÓN. Hay personas con enfermedades que las van viviendo sanamente y eso es lo importante. Hay personas sin enfermedades importantes cuya vida no es sana.

También pidió comprensión para las personas con estas situaciones. Están realmente enfermos. No se debe restar importancia. El cerebro está ahí. Pero también hsy que buscar soluciones AGUAS ARRIBA. Ir más a la raíz y más arriba. Ante los problemas mentales no agudos lo PRIMERO es ESPERAR porque el organismo tiene capacidad de respuesta !añadiendo Comunidad! La primera respuesta tiene que ser más comunidad

Javier Padilla fue el otro contertulio. El coautor del libro "MALESTAMOS" nos informa con valentía de que la presencia social de este drama tiene que ver, en buena medida, con las perspectivas de ventas de psicofármacos.

Padilla cree que este problema no se resuelve solo -ni principalmente- de manera clínica. Señala que el número de psicólogos y reducir las listas de espera no son la solución.

Para el ponente hay que abordar problemas sociales, como la vivienda, que están detrás de la alta tasa de enfermedades mentales. Hay q mejorar lo clínico, defiende Padilla, pero hay sufrimientos que no se arreglan ni con un terapeuta por persona: los problemas sociales.

Otra cuestión importante es que el malestar no se distribuye de manera igualitaria. Javier fue crítico con quienes dicen que la enfermedad nos iguala y manifestó que "nada nos iguala menos que la enfermedad., la enfermedad se vive de manera muy desigual".

Javier Padilla cree que también hay diferencias por género. Los hombres consumen más tóxicos y las mujeres más fármacos. Los hombres se suicidan más y ellas lo intentan más. Considera interesante que el malestar femenino se ha colectivizado, mediante el feminismo, con éxito, mientras que los hombres no.

En  cuanto a las soluciones, el autor de "MALESTAMOS" cree que hablamos de un problema de salud pública. "Lo primero es poder llegar a fin de mes" dijo, para explicar que sin salarios dignos aumentan los problemas de salud mental. También sería muy deseables tener buenas infraestructuras sociales (bibliotecas por ejemplo). Así mismo el arraigo y una verdadera política de vivienda también pueden mejorar esta situación.

Ahora más que nunca: Verdad en salud

Eugenio A. Rodríguez Martín

+ info sobre MALESTAMOS https://encuentroysolidaridad.net/dialogando-con-malestamos-de-marta-carmona-y-javier-padilla/

PREVENIR EN EXCESO NO ES MEJOR QUE CURAR. - ABEL NOVOA

En los comienzos de la pandemia el Dr. Abel Novoa hablaba de mucho más que el Covid. Se pueden sacar muchas conclusiones. 
-Una mirada serena es más eficaz

-Tener una visión global previa sobre sanidad (o cualquier otra cuestión) ayuda a mejorar la gestión de una emergencia.

Algunos de los temas que trata son:

(no hacemos transcripción literal pero sí fiel al sentido)

Murcia. En Murcia nos ha ido mejor en primer lugar porque hemos tenido SUERTE, aquí afectó después y eso nos dio tiempo. Además es una Comunidad pequeña, es más fácil actuar. Quizá hemos hecho bien algunas cosas como centrar la atención al Covid en la Atención Primaria, aunque fuera de manera telefónica. Eso evitó que el hospital fuera un FOCO. En los hospitales una vez que eran diagnosticados ya no podían volver a casa aunque tuvieran poco COVID. Esta decisión impidió la infección nosocomial (la que se da por estar en centros sanitarios)

Modelo hospitalocéntrico. En España esto ha sido un problema. Los recortes de años anteriores fueron a la Atención Primaria (AP), por ejemplo en Madrid. En AP han faltado mandos intermedios con capacidad organizativa. La AP es lo que realmente salva más vidas.

Modelo alemán. Es un mal modelo porque funciona a través de "seguros", no hay AP. Para el covid dio resultado porque son pequeñas clínicas y eso hace más fácilmente controlable.

Falsa confianza. A nosotros no nos pilló preparados. Cuando empezó en China yo mismo dije "están sobreactuando". Incluso la OMS lo pensó.

Covid en España. Hubo al menos dos o tres semanas antges que el de La Gomera

Materiales. La falta de medios para protegernos del covid muestra la fragilidad de nuestro sistema industrial.

Excesos en prevención. Nos sorprende que desaparecen las Urgencias de otro tipo. Una de las causas es que han bajado las pruebas. Si no se hacen escaner con contrastge para el riñon, o no se cambia la medicación a un diabético, por po ner algunos ejemplos, hay enfermedades que no aparecen PORQUE SON CONSECUENCIA DE NUESTRAS INTERVENCIONES. Esto debe hacer pensar. Si hay menos infartos y menos ictus puede tener que ver con  excesos de intervenciones. Hay estudios clásicos al respecto como una huelga de médicos tras la cual hubo menos enfermedades o un gran Congreso de cardiólogos en USA.

¿Cómo corregir? Es necesario dejar las inercias en que se puede caer, por ejemplo, en analíticas de colesterol o en revisiones permanentes por parte del especialista. Es necesario transmitir que la salud no viene de la atención médica. Hay problemas serios como la atención médica o los accidentes laborales.

¿Es mejor prevenir que curar? No. Hay muchos excesos en prevención. Hay mucho sobrediagnóstico. A veces se detectan cosas que no harían daño y se interviene sin necesidad. Además de los efectos secundarios. Muchas veces la prevención es otro negocio.

Democracia mejora la salud. Puede parecer que no tiene relación pero sí es así por ejemplo a través de la trasparencia. Una medicina que da cuentas mejora la salud.

¿Cómo viven los médicos esta crítica a la industria farmaceútica? Al principio les resultaba extraña porque la industria farmaceútica contiene avances muy buenos pero luego se han ido descubriendo los intereses, el sesgos que puede imponer.

Prescripción inducida. Se da cuando el especialista que ve solo su aspecto quiere imponer la prescripción de medicamentos al de AP, que es el que debe decidir porque ve el conjunto y puede ver exceso perjudicial. Hay pacientes hipertratados. Rebajar las prescripciones puede ser más sano y más sostenible. Es  la paradoja de la Atención Primaria: hay pacientes cardiacos que mejorar en AP porque pueden necesitar ese tratamiento mirando el conjunto de la vida.

Atención primaria. Es necesario que no se demore la consulta, eso hace que las personas se vayan a Urgencias. Es necesario quitarle tarea burocrática.

Tecnología blanda. Se aplica más en AP. Tiene poco prestigio pero a veces lo mejor es ese "vamos a esperar un poco". La tecnología es buena pero también aumenta la contaminación. Los medios de comunicación atienden a la gran tecnologçía pero no a la tecnología blanda que pueden ser cosas como tener vida cultural.

Residencias en Murcia. Hemos tenido buenos resultados  porque tuvimos suerte de que el covid nos pilló algo preparados al llegar más tarde. Hicimos el confinamiento en las propias residencias cuando no era necesario ir al hospital. Para eso los equipos médicos iban a las Residencias. Además las personas ya con gran deterioro que no cumplen los criterios de UCI los tratábamos con paliativops en las residencias. Hemos tenido ingresos de residentes de un 36% cuando la media nacional era del 56%.

Menos residencias. Tenemos que plantearnos la cuestión de los ancianos. Están mejor en casa. Debe haber menos residencias y más pequeñas Que el recurso vaya a la persona. Se ha puesto en la picota injustamente a las residencias, es un problema social. España se vive mucho pero no mejor, hay mucha soledad. 

Eutanasia. La idea social de eutanasia tiene mucho que ver con esta forma mala de vivir la ancianidad. Hoy ya es posible que una persona que tiene ya poca perspectiva de vida decida no ingresar una y otra vez en el hospital y ser tratado con paliativos. Eso no sería eutanasia.

Inmunidad de rebaño. Antes o después nos contagiaremos todos de covid. La inmunidad de rebaño es necesaria y se adquiere dejando que la población sana se vaya contagiando.

Covid-19: cómo debería cambiar la atención sanitaria en las residencias de mayores para evitar otra crisis

Abel Novoa

Las residencias de mayores han sido la “zona cero” de esta pandemia. Allí se concentra una población muy mayor y con una gran carga de enfermedad, el factor de riesgo más importante para desarrollar covid-19 grave.

Pero hay otras circunstancias que incrementaron el riesgo de brotes infecciosos en estos hogares. Por ejemplo, la alta dependencia e intensidad de cuidados de los residentes, profesionales escasos y con condiciones precarias, centros con elevada ocupación y habitaciones compartidas.

En este escenario, queremos hablar de un elemento que ha condicionado la calidad de la respuesta sanitaria: la falta de conexión entre el sistema de salud y las residencias. 

Desconexión entre residencias y sistema de salud

Durante décadas, la sanidad pública ha ignorado a las personas que vivían en estas instituciones. Simplemente, se ha considerado que no le correspondía su asistencia. La confusión derivaba de una ambigua regulación del sector que exigía la existencia de horas de médico y enfermeros en las residencias.

Pero quien se ocupó de tal regulación no pretendió nunca que esta presencia de sanitarios en las residencias sustituyera la atención médica y de enfermería del sistema público a la que los usuarios tenían derecho. Mas bien, el objetivo era que fueran un apoyo para el control de la medicación, la monitorización de los cuidados y de la atención preventiva y rehabilitadora.

De esta manera, tras décadas de desconexión, cuando el sistema de salud ha tenido que acudir al rescate de las residencias durante esta pandemia, lo ha hecho desconociendo casi todo. Entre otras cosas, su cultura de los cuidados, su organización y la enorme carga de enfermedad y dependencia de las personas que allí vivían.

Hoy, en el sistema sanitario sabemos mucho más de las residencias que antes. Por eso, podremos, seguramente, acertar mejor con las acciones necesarias para cambiar esta situación.

Dependencia y fragilidad de las personas que viven en residencias

Cualquier solución debe partir de un análisis de las necesidades médicas de la población residencial. Tras la tercera ola, el Servicio Murciano de Salud (SMS) realizó un esfuerzo para conocer el estado de salud de los 2037 residentes mayores que vivían en residencias que habían sufrido brotes. El estudio, que no ha sido publicado, se realizó en el 47,78 % de los residentes mayores de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia.

Este análisis era necesario pues teníamos el convencimiento, demostrado recientemente, de que los residentes supervivientes habían sufrido no solo por la covid-19 sino también por las propias medidas tomadas en los brotes y que afectaban a infectados y a no infectados.

Gráfico 1: Rangos de edad de los residentes estudiados. Extraído del ‘Proyecto para el Desarrollo de la Atención a la Fragilidad y Asistencia a las Residencias’ (DESAFyAR). Documento Técnico elaborado por la Coordinación Regional para la Cronicidad Avanzada y la Atención Sociosanitaria. 

El estudio arrojó resultados muy expresivos de las necesidades sanitarias de una población muy envejecida (Gráfico 1). El 47,3 % eran frágiles avanzados; el 45,4 % sufría demencia severa; hasta un 43,7 % tenía dependencia total (solo el 7,9 % eran autónomos o dependientes leves) y el 72,9% utilizaba pañal (lo que señala la intensa carga de cuidados).

Además, se observó (Gráfico 2) que existía una elevada prevalencia de uso de contenciones. Se utilizaban excesivamente medicamentos con efectos depresores del sistema nervioso central (un 69 % de ansiolíticos y un 33,2 % de neurolépticos) y existía elevada prevalencia de polifarmacia (el 21,6 % recibía entre diez y quince fármacos y el 8,4 %, más de quince).

Gráfico 2. Tipo de contenciones utilizadas. Extraído del ‘Proyecto para el Desarrollo de la Atención a la Fragilidad y Asistencia a las Residencias’ (DESAFyAR). Documento Técnico elaborado por la Coordinación Regional para la Cronicidad Avanzada y la Atención Sociosanitaria. 

Falta de conexión y sobrecarga de los profesionales

Además, se analizó cómo se organizaba cada una de las 33 residencias estudiadas, la mitad de las presentes en la Región de Murcia, en relación con la gestión de analíticas, recetas, pruebas complementarias, interconsultas, etc.

Ante la falta de circuito corporativo, cada residencia tiene que negociar médico a médico y residente a residente cómo proceder, lo que supone una sobrecarga descomunal para el personal de las residencias. De igual modo, comprobamos cómo los sistemas de información, sanitario y residencial, se comportaban como nichos de datos no interconectados. Se perdía información crucial de uno y otro lado.

Tras nuestro estudio concluimos que los residentes, a efectos prácticos, carecían de un equipo de atención primaria que conociera la globalidad de la situación clínica del enfermo.

Ello supone que cualquier problema médico medianamente complejo o que supere las funciones asistenciales de mínimos establecidas para los facultativos de la residencia es solucionado con una derivación a las saturadas urgencias hospitalarias. Allí, las personas profesionales de estos servicios de emergencia suelen activar intervenciones puntuales y desacopladas de la situación general del residente ya que, simplemente, esta es desconocida para ellos.

La terrible consecuencia es que una población muy envejecida, dependiente y enferma, con más de un 40 % de personas que podrían considerarse al final de la vida, tiene una atención sanitaria fragmentada, basada en derivaciones a urgencias y sin planes de cuidados individualizados. Este es el contexto perfecto para el encarnizamiento terapéutico y la iatrogenia.

¿Qué necesitan las residencias de mayores?

Las prioridades para mejorar la atención sanitaria en las residencias de mayores quedan claramente definidas por este análisis. Desde la Coordinación Regional para la Cronicidad Avanzada y la Atención Sociosanitaria (CORECAAS) hemos propuesto un plan de acción con cinco áreas de trabajo.

Asistencia. El objetivo es garantizar la atención a las necesidades sanitarias de esta población de manera inmediata. Para ello es imprescindible un enfoque de atención centrada en la persona, mediante un equipo específico asistencial que, desde cada área de salud, pilote actuaciones concretas (Tabla 1).

Tabla 1: Ámbito, acciones y objetivos asistenciales. Extraído del ‘Proyecto para el Desarrollo de la Atención a la Fragilidad y Asistencia a las Residencias’ (DESAFyAR). Documento Técnico elaborado por la Coordinación Regional para la Cronicidad Avanzada y la Atención Sociosanitaria. Author provided

Sistemas de información. Se busca la intercomunicabilidad, evitando el aislamiento actual de las herramientas informáticas sanitaria y residencial. También se trata de establecer escalas clínicas, parámetros e indicadores comunes.

Procesos asistenciales. Hay que estandarizar los circuitos para recetas, analíticas o interconsultas. De esta forma, las personas que viven en residencias no estarán discriminadas por su peor acceso al sistema sanitario respecto a las que viven en sus casas.

Coordinación. Favorecer la paulatina colaboración de los centros residenciales con las áreas de salud mediante comisiones y grupos de trabajo.

Formación. Integrar, mediante convenios bilaterales, al personal de las residencias en los programas corporativos formativos de los sistemas de salud.

Cambios que mejorarían la salud de los residentes

Es importante generalizar los cuidados paliativos residenciales, esencial en una población tan envejecida y dependiente. Además, debemos elaborar planes de atención individualizadamediante un proceso de planificación compartida de la atención.

Por otro lado, han de normalizarse medidas generales (especialmente, incidiendo en la ventilación) para la prevención de infecciones y brotes infecciosos. No solo por SARS-CoV-2sino también de gripe y otros virus invernales, sarna, procesos gastrointestinales, infecciones cutáneas, etc. En este sentido, es necesario mejorar la capacidad de diagnóstico precoz de infeccciones respiratorias como la gripe.

Recordemos que las residencias son el nicho comunitario más importante de bacterias multiresistentes, por lo que es fundamental la adecuada utilización de antibióticos y el correcto manejo de los residentes portadores.

Tampoco debemos olvidar que la prevención, el diagnóstico y el tratamiento precoz del delirium evitaría al máximo la utilización de contenciones y sedantes.

Por último, es necesario integrar las residencias en los barrios para que dejen de ser islas desconectadas de la comunidad.

Estos retos deben ser abordados respetando el carácter de hogar de estas instituciones y, por tanto, contando para su abordaje e implantación con los profesionales del sector, los residentes y sus familias. De igual modo ha de contemplarse la necesidad de una transición pilotada para que atención primaria cuente con recursos, sistemas de información y protocolos de cooperación validados.

Tras haber sufrido un daño desproporcionado durante la pandemia, es de justicia que la mejora de la atención sanitaria en las residencias se convierta en el objetivo prioritario de los sistemas de salud. Tanto sufrimiento no puede haber sido en vano.

EN:

https://theconversation.com/covid-19-como-deberia-cambiar-la-atencion-sanitaria-en-las-residencias-de-mayores-para-evitar-otra-crisis-177928