Ramón Díaz. Situación demográfica del mundo, España y Canarias

Días perfectos (Japón, Alemania 2023) de Wim Wenders.

La dicha de la obra bien hecha

¿Qué quehacer es más grande: construir una catedral o limpiar retretes públicos? ¿Donde se encuentra la verdadera felicidad: en la barahúnda y el estrépito de la vida que actualmente sufrimos o en el callado anonimato de una vida que cumple sus días en el silencio y la rutina? De todo y de un modo muy concreto y muy bello, nos habla esta última película que el gran cineasta alemán ha realizado, producida enteramente en Japón.

El director y autor de París, Texas, El amigo americano, Cielo sobre Berlín, de nuevo, nos expone desde su hermoso humanismo, el punto de vista desde el que siempre contempla al ser humano. La película es un canto a la sencillez, a la intimidad, a la vida, casi oculta de muchos hombres que conforman su felicidad a la realización del trabajo diario, aunque éste sea para mucha gente, un trabajo ingrato, humillante, e incluso denigrante, como puede ser limpiar la suciedad que generamos los demás. Trabajo ingrato pero necesario. En cierto modo, el personaje de la película nos indica sin aspavientos ni hipérboles que la felicidad es posible alcanzarla incluso en las más pequeñas cosas.

Hirayama parece totalmente satisfecho con su sencilla vida de limpiador de retretes en Tokio. Fuera de su estructurada rutina diaria, disfruta de su pasión por la música y los libros. Le encantan los árboles y les hace fotos. Una serie de encuentros inesperados revelan poco a poco más de su pasado

Y posee una vida espiritual y profunda, que con sensibilidad capta la belleza de las cosas que a su alrededor ocurren. El gran valor de este filme es que nos indica un camino para muchos de nosotros, que andamos ahítos, de tanto ruido exterior e interior, de tanto estruendo mediático, de tantas tantos cambios e innovaciones, que la misma vida actual nos impone. Captar la sencilla belleza de las plantas, hojas y flores, jugar, casi anónimamente, al juego de los de las tres en raya, o fotografiar la luz que se escapa y entrecruza entre las hojas de los árboles (una afición que es común en la cultura japonesa).

Es una película por tanto minimalista, es decir, con un argumento muy breve y que precisamente se repite a lo largo de la película y que sin embargo no fatiga en ningún momento. Pero nunca es lo mismo, siempre sucede algún pequeño percance que renueva y que da sentido al día per las experiencias diarias que la vida le ofrece y que él alimenta con sus lecturas de Faulkner y la audición de los viejos «casettes» de música de los años sesenta, y las las fotos que toma con su pequeña cámara de instantes que le ofrece la belleza de la naturaleza. La omnipresencia del actor Takuma Takasi con una interpretación sobria, ajustadísima, transmite el mensaje que en toda su pureza quiere transmitir: es posible hallar la felicidad y ver la belleza hasta en las cosas mas insignificantes.

José Luis Barrera Calahorro

                                                                                                                                                                    

POLIFARMACIA EN PERSONAS MAYORES INSTITUCIONALIZADAS

Abel Jaime Novoa Jurado*

Área de Salud VI Vega Media del Segura. Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario J.M. Morales Meseguer. Servicio Murciano de Salud.

Grupo de Investigación en Atención Primaria. Instituto Murciano de Investigación Biosanitaria (IMIB). Murcia. España

*Correo electrónico: abelnovoajurado@gmail.com

 

En medicina existen agujeros negros de injusticia que se van desvelando progresivamente. Las desigualdades asistenciales con grupos marginalizados es una de las áreas de inequidad más descritas y también afecta a las personas mayores[i]. Estas zonas oscuras reúnen varias características comunes: están invisibilizadas, son multicausales, responden a inercias y nos incomodan cuando se hacen visibles ya que, de uno u otro modo, nos implican. El grupo de personas mayores que viven en instituciones residenciales es una población claramente marginalizada como ha quedado tristemente en evidencia tras la pandemia COVID[ii]^,[iii]. En esta población se acumulan las deficiencias sanitarias[iv].

 

Una de ellas es la polifarmacia, más de 5 medicamentos distintos cada día, con una prevalencia superior a la de las personas mayores que viven en la comunidad[v]. Aunque la población anciana institucionalizada tiene características diferenciales respecto a la que vive en sus hogares (más edad, más enfermedades, más demencia) y que, igualmente, no toda polifarmacia es inadecuada[vi], lo cierto es que esta condición se ha asociado con un incremento en el riesgo de sufrir síndromes geriátricos -como caídas y deterioro cognitivo-, falta de adherencia terapéutica, utilización de medicación potencialmente inapropiada, interacciones entre medicamentos, eventos adversos, mayor costo, hospitalizaciones y mortalidad[vii],[viii],.En una revisión realizada entre 4.023 residentes de 57 residencias en 8 países europeos se observó polifarmacia en el 49,7% y polifarmacia excesiva (más de 9 medicamentos) en el 24,3%[ix]. En un estudio que evalúo a casi el 50% de la población residencial en la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia se encontró una prevalencia de polifarmacia excesiva en el 21,6 % de los residentes (8,4 % tomaba más de quince fármacos diferentes)⁴. Parece claro que la polifarmacia en personas mayores institucionalizadas es un riesgo, objetivo y creciente[x], sin que hasta el momento existan intervenciones que hayan demostrado neta efectividad para reducirla[xi].

 

¿Por qué las personas mayores institucionalizadas tienen más riesgo de polifarmacia? Podríamos señalar tres tipos de razones: relacionadas con los enfermos, con los prescriptores y con la organización[xii] (Tabla 1). Las personas mayores que viven en residencias tienen más edad y comorbilidades. Estas características requerirían una atención que garantizase la continuidad asistencial y la minimización de diferentes prescriptores[xiii]. Sin embargo, es habitual que no exista un médico de familia referente en el sistema de salud, que las comorbilidades tiendan a manejarse a través de múltiples especialistas focales y visitas a urgencias, que haya, por tanto, un mayor número de prescriptores, más dificultad para realizar cambios tras una evaluación global¹² -inercia que también se asocia a la dispensación multidosis[xiv]- y un mayor riesgo de cascadas terapéuticas[xv]. Esta visión fragmentada del enfermo hace que las prescripciones estén determinadas por el número de enfermedades y las recomendaciones de las guías de práctica clínica, como sabemos, no adaptadas a la multimorbilidad^12,[xvi].

 

Las soluciones no son fáciles. En la Tabla 1 especificamos algunas propuestas entre las que destacamos la necesidad de que exista un médico de familia de referencia que pueda, junto con el/la médico de la residencia, adecuar las prescripciones a las necesidades de cada persona y su situación. Especialmente tras la pandemia por COVID, el sistema sanitario debe realizar un esfuerzo extra para mejorar la atención sanitaria de las personas mayores que viven en las residencias. Es una obligación ética considerar prioritaria la mejora de la atención sanitaria de los colectivos discriminados sanitariamente y las personas mayores que viven en las residencias lo están. Revisar sistemáticamente los regímenes farmacológicos de esta población, seguir recomendaciones generales de buena práctica prescriptora en las personas mayores[xvii] (Tabla 2) y establecer estrategias de deprescripción, cuando sea necesario⁶ (Tabla 3), parece una buena manera de comenzar. También sigue siendo un reto generar conocimiento y experiencias sobre cómo optimizar la utilización de fármacos en las personas mayores, mayoritariamente pluripatológicas, que viven en residencias.  

 

Tabla 1: Razones del mayor riesgo de polifarmacia en las personas mayores que viven en residencias y soluciones potenciales (elaboración propia)

Tipos de razones	Razones	Potenciales soluciones
Dependientes de las características del enfermo	Mayor edad	Factores no modificables
	Más comorbilidades
Dependiente de los prescriptores	Prescripción centrada en la enfermedad	Prescripción considerando las necesidades globales de la persona y su situación funcional
	Seguimiento estricto de GPC no adaptadas a la multimorbilidad
Dependiente de la organización	Falta de un médico de familia de referencia en el sistema sanitario	Existencia de un médico de familia de referencia en el sistema sanitario
	No se garantiza la continuidad asistencial	Coordinación de la atención
	Inercias que tienden a no ser revisadas. Por ejemplo, las cascadas terapéuticas o fármacos que ya no están indicados debido a los cambios evolutivos del paciente	Revisión sistemática de la medicación que utilizan las personas institucionalizadas y estrategias de deprescripción cuando sea necesario
	Dispensación multidosis	Ser conscientes del incremento del riesgo

   GPC: Guías de Práctica Clínica

 

Tabla 2: Recomendaciones para una buena práctica prescriptora en las personas mayores (elaboración propia a partir de ¹⁷) 

Recomendación	Especificación
Usar solo medicamentos bien conocidos o habitualmente utilizados
Comenzar con la mínima dosis efectiva y escalar lentamente
La prescripción debe considerar las evidencias existentes para la edad y/o situación funcional
Anticipar las interacciones farmacológicas	Incluyendo interacciones medicamento-medicamento, comida-medicamento, alcohol-medicamento, productos de herboristería-medicamento
Estar alerta a las posibles reacciones adversas y cómo puede modificarse la farmacocinética en relación con la edad
Monitorizar nivel de medicamentos	Por ejemplo, digoxina
Ser consciente de que se pueden estar utilizando productos sin prescripción
Evitar las cascadas terapéuticas	Optimizar la medicación actual
	Considerar que el efecto positivo de un medicamento siempre es una hipótesis que debe ser evaluada
	Optar por deprescribir como estrategia segura y efectiva para la medicación potencialmente inapropiada
Promocionar, en colaboración con la persona mayor, la adherencia terapéutica	Prescribir mediante procesos de toma de decisiones compartida, implicando a cuidador/as y familia si es posible
	Mantener un régimen farmacológico lo más simple posible considerando el daño de la píldora (pill burden)
	Proveer de instrucciones claras por escrito con dosis, horarios y razones para su indicación, evitando la expresión “como se ha indicado verbalmente”
	No asumir que la persona mayor está tomando la medicación como se le ha indicado
Ser consciente de que toda transferencia entre niveles asistenciales suele implicar cambios en el régimen farmacológico
Tener siempre en cuenta los aspectos culturales y el contexto social de la persona

 

Tabla 3: Criterios para identificar polifarmacia de elevado riesgo (elaboración propia basado en ⁶)

Cualquier persona que utilice más de 9 medicamentos diferentes cada día

Cualquier persona que utilice entre 5 y 9 medicamentos y que, además: -        Tenga al menos un medicamento que puede ser definido como potencialmente inapropiado -        Haya evidencias de interacciones medicamentosas o fármacos contraindicados -        Se sospechen problemas de adherencia -        Desproporción entre el número de diagnósticos registrados y el número de fármacos -        Se trate de una persona que está al final de la vida con un enfoque explícitamente paliativo

 

---

[i] Evandrou M, Falkingham J, Feng Z, Vlachantoni A. Ethnic inequalities in limiting health and self-reported health in later life revisited. J Epidemiol Community Health. 2016;70(7):653-662. doi:10.1136/jech-2015-206074.

[ii] del Pino E, Moreno-Fuentes FJ, Cruz-Martínez G, Hernández-Moreno J, Moreno L, Pereira-Puga M, Perna R. Informe Gestión Institucional y Organizativa de las Residencias de Personas Mayores y COVID-19: dificultades y aprendizajes. Instituto de Políticas y Bienes Públicos (IPP-CSIC) Madrid; 2020. Disponible en: http://dx.doi.org/10.20350/digitalCSIC/12636.

[iii] Zunzunegui MV. COVID-19 en centros residenciales de personas mayores: la equidad será necesaria para evitar nuevas catástrofes. Gaceta Sanitaria. 2021;36(1):3-5. Doi: 10.1016/j.gaceta.2021.06.009

[iv] Novoa AJ, Martínez G, Molina E, Júdez FJ, López FJ, Luzón L, et al. Covid-19: cómo debería cambiar la atención sanitaria en las residencias de mayores para evitar otra crisis. The Conversation, 13 de marzo de 2022. [consultado 20 de abril de 2023]. Disponible en: https://theconversation.com/covid-19-como-deberia-cambiar-la-atencion-s

[v] Bony, H., Lloyd, R.A., Hotham, E.D. et al. Differences in the prescribing of potentially inappropriate medicines in older Australians: comparison of community dwelling and residential aged care residents. Sci Rep 10, 10170 (2020). https://doi.org/10.1038/s41598-020-66991-x

[vi] The King's Fund. Polypharmacy and medicines optimisation - Making it safe and sound. 2013. Accesible EN: https://www.kingsfund.org.uk/publications/polypharmacy-and-medicinesoptimisation. Consultado el día 21 de abril 2023

[vii] Tamura BK, Bell CL, Inaba M, Masaki KH. Outcomes of polypharmacy in nursing home residents. Clin Geriatr Med. 2012;28(2):217-236. doi:10.1016/j.cger.2012.01.005

[viii] Morin L, Laroche ML, Texier G, Johnell K. Prevalence of Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults Living in Nursing Homes: A Systematic Review. J Am Med Dir Assoc. 2016;17(9):862.e1-862.e8629. doi:10.1016/j.jamda.2016.06.011

[ix] Onder G, Liperoti R, Fialova D, Topinkova E, Tosato M, Danese P, Gallo PF, Carpenter I, Finne-Soveri H, Gindin J, Bernabei R, Landi F; SHELTER Project. Polypharmacy in nursing home in Europe: results from the SHELTER study. J Gerontol A Biol Sci Med  j8uSci. 2012 Jun;67(6):698-704. doi: 10.1093/gerona/glr233. Epub 2012 Jan 4. PMID: 22219520.

[x] Morin L, Laroche ML, Texier G, Johnell K. Prevalence of Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults Living in Nursing Homes: A Systematic Review. J Am Med Dir Assoc. 2016;17(9):862.e1-862.e8629. doi:10.1016/j.jamda.2016.06.011

[xi] Alldred DP, Kennedy MC, Hughes C, Chen TF, Miller P. Interventions to optimise prescribing for older people in care homes. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb 12;2(2):CD009095. doi: 10.1002/14651858.CD009095.pub3. PMID: 26866421; PMCID: PMC7111425.

[xii] Jokanovic N, Tan EC, Dooley MJ, Kirkpatrick CM, Elliott RA, Bell JS. Why is polypharmacy increasing in aged care facilities? The views of Australian health care professionals. J Eval Clin Pract. 2016;22(5):677-682. doi:10.1111/jep.12514

[xiii] Maciejewski ML, Powers BJ, Sanders LL, et al. The intersection of patient complexity, prescriber continuity and acute care utilization.  J Gen Intern Med 2014;29(4):594-601 doi:10.1007/s11606-013-2746-0

[xiv] Johnell K, Fastbom J. Multi-dose drug dispensing and inappropriate drug use: A nationwide register-based study of over 700,000 elderly. Scand J Prim Health Care. 2008;26(2):86-91. doi:10.1080/02813430802022196

[xv] McCarthy LM, Savage R, Dalton K, et al. ThinkCascades: A Tool for Identifying Clinically Important Prescribing Cascades Affecting Older People. Drugs Aging. 2022;39(10):829-840. doi:10.1007/s40266-022-00964-9

[xvi] Hughes LD, McMurdo ME, Guthrie B. Guidelines for people not for diseases: the challenges of applying UK clinical guidelines to people with multimorbidity. Age Ageing. 2013;42(1):62-69. doi:10.1093/ageing/afs100

[xvii] British National Formulary. Prescribing in the elderly. 2022. Accesible en: https://bnf.nice.org.uk/guidance/prescribing-in-the-elderly.html. Consultado el 24 de abril de 2023.

DUBLINESES/LOS MUERTOS. (LAS PELICULAS QUE AMO)

John Huston dirigió esta película en 1987 basada en un relato del escritor James Joyce. Se considera como una de las mejores películas de la historia del cine, pero no es una película “colosal” de gran presupuesto, sino “humilde”, trasparente a primera vista, sencilla. Fue la ultima película dirigida por el gran prolífico maestro y autor de “Chinatown” , “El halcón maltés”, “El tesoro de Sierra Madre”... Algunas secuencias de la película que aquí se comentan las dirigió ya muy enfermo, con máscara de oxígeno y sentado en su silla de ruedas.

Las señoritas Morkan, dos hermanas solteronas y ya mayores organizan, en Dublin y en 1902, una fiesta anual, con motivo de la Epifanía. Allí acude lo más selecto de la sociedad dublinesa, entre ellos Gabriel Connroy, sobrino de las anfitrionas y su bella esposa Gerta. La velada discurre muy bien así como la cena posterior. Cuando ya se están despidiendo, Gabriel que quiere mucho a su esposa observa como ésta queda extasiada y conmocionada escuchando una bella canción de amor irlandesa. Después ya en casa, ella le confiesa un intimo secreto… en ese momento la película se transforma en una reflexión sobre el amor, la nostalgia, la vida y la muerte, que seria también lo que seguramente John Huston sentía y pensaba en los últimos meses de su vida.

“Dublineses/Los muertos” es pues una película testamentaría y por ende llena de melancólica sabiduría. Pero es una obra de arte magistral y de una belleza incomparable. Necesita la paciente complicidad del espectador por cuanto no es un film al uso, comercial, espectacular, sino que sigue un relato casi intimista, minimalista, con contados decorados e interpretado por un magnífico grupo de actores poco conocidos y que actúan con un verismo admirable: son auténticos seres humanos que transparentan humanidad por los cuatro costados.

Y, para sorpresa agradable, su final, esa secuencia donde el tiempo parece detenerse y el corazón se abre a la contemplación: la canción popular irlandesa y que evoca un amor juvenil, la serena y estoica reflexión sobre los seres que han vivido con nosotros y que ya no están.

Casi como un epílogo, “Dublineses/Los muertos” finaliza con una larga reflexión dicha en voz en “off” por Gabriel, donde se expresa la nostalgia de los seres queridos desaparecidos, la inmensa grandeza del ser humano llamado a desparecer, el sentimiento de la caducidad de la vida, la necesidad de disfrutar de ésta aprovechar el tiempo que se nos da, mientras la cara nos muestra la muerte de una de las ancianas que organizaron la fiesta y unas vistas del cementerio cubierto por la sabana blanca de la nieve mientras cae ésta blandamente. Así escuchando el monólogo de Gabriel, una dulce tristeza invade el corazón del espectador:

“Pues. uno a uno, todos nos convertiremos en sombras. Es mejor pasar a ese otro mundo impúdicamente, en la plena euforia de una pasión, que irse apagando y marchitarse tristemente con la edad (…) Cae la nieve. Cae sobre ese solitario cementerio en el que Michael Furey yace enterrado. Cae lánguidamente en todo el Universo y lánguidamente cae, como en el descenso de su último final, sobre todos los vivos y los muertos.”

José Luis Barrera Calahorro

El trabajo, fuente y consumo de energía. Que no falte la alegría a pesar de algunos malos ratos

Mercedes Pérez-Fernández, especialista en Medicina Interna, médico general jubilada, Equipo CESCA, Madrid, España.
Juan Gérvas, Doctor en Medicina, médico general rural jubilado, Equipo CESCA, Madrid, España
equipocesca.org mpf1945@gmail.com jjgervas@gmail.com

Teoría

El trabajo es capacidad transformadora que depende de nuestras fuerzas físicas y mentales. En general hablamos de trabajo al referirnos al trabajo remunerado, pero gran parte del trabajo no es remunerado, es “gratis et amore”. Por ejemplo, el trabajo con los propios hijos y ancianos, lo que llamamos “cuidados”.

Dicen que el trabajo es un castigo, que fuimos expulsados del Paraíso y condenados a ganarnos el pan con el sudor de la frente. Consta en el Antiguo Testamento de judíos y cristianos, en Génesis 3,19: “Ganarás el pan con el sudor de tu frente, hasta que vuelvas a la tierra, de donde fuiste sacado. ¡Porque eres polvo y al polvo volverás!”.

Sin embargo, el trabajo no es siempre un castigo y en muchísimas ocasiones es una forma de participación social, de cooperación al bienestar común. Por ejemplo, el trabajo de un basurero en la ciudad, el de un maestro en la escuela, el del conductor de un tren, el de un médico a la cabecera de la cama del paciente, etc.

En las sociedades capitalistas y en el trabajo por cuenta ajena, el trabajador produce bienes en exceso, lo que llamamos plusvalía (que revierte en forma de ganancia al capitalista, como explotación). En el trabajo por cuenta propia, en el de cooperativas y en el de sociedades socialistas cabe que tal plusvalía se evite o revierta directamente en el común.

Práctica

¿Qué hacer en el día a día cuando hay que trabajar por cuenta ajena en una sociedad capitalista como forma de obtener ingresos que permitan una vida digna?

En lo concreto, ¿podemos superar la concepción del trabajo como castigo sin caer en la complacencia de la violencia simbólica?

Es violencia simbólica la alegría de los corderos que van al matadero. Más académicamente, es violencia simbólica una relación social en que el «dominador» ejerce un modo de control de los «dominados», los cuales no perciben dichas prácticas en su contra, por lo cual son cómplices de la dominación a la que están sometidos.

Sí, creemos que se puede superar la concepción del trabajo como castigo sin caer en la complacencia de la violencia simbólica. Lo logramos cuando somos capaces de analizar las condiciones de trabajo y de exigir los cambios que decrezcan la plusvalía y al tiempo incrementen la satisfacción con el trabajo bien hecho.

En nuestro caso, en el trabajo como médicos de cabecera en el sistema sanitario público, hemos sido siempre conscientes de los problemas estructurales pero ello no ha disminuido nunca nuestros compromisos profesionales. Hemos promovido (y seguimos promoviendo) la mejora del sistema sanitario público de cobertura universal sin que los problemas no resueltos haya dado pie al trabajo mal hecho. Nos ha parecido abominable lo de “me engañarán en el sueldo, pero no en el trabajo”, la apuesta por la labor mal hecha como “compensación” ante la plusvalía.

Hemos vivido el trabajo por cuenta ajena como fuente y consumo de energía sin que nos haya faltado la alegría diaria. No fue una alegría tonta, sino la alegría de poder expresar en vivo y en directo, en cada paciente, la solidaridad entre humanos que representa el sistema sanitario público de cobertura universal.

Por supuesto, en el día a día hubo malos ratos, pacientes y situaciones difíciles, especialmente vivimos con desagrado los problemas sociales “sin solución” (sin solución porque no se quiere, como la falta de viviendas dignas).

Salíamos cansados y estábamos deseando volver a casa, pero en conjunto, cada día de trabajo en la consulta y en los domicilios fue fuente de energía, acúmulo de alegría y contento, de inspiración para estudiar, de fuerza para querer cambiar el mundo, de elementos de ética para exigir otra sociedad y de satisfacción con el trabajo bien hecho (o de haber intentado hacerlo bien, que no es poco).

Calculamos que cada uno de nosotros tuvo en su vida clínica, de estudiante a jubilación, unos 250.000 encuentros con pacientes. Algunos, naturalmente, generaron desagrado y a veces rabia, pero la gran mayoría los vivimos como fuente de alegría y energía, para la vida en general y para el trabajo clínico en particular.

DOCTOR ZHIVAGO, DE DAVID LEAN

Estas navidades pasadas tuve la ocasión de ver y disfrutar “El doctor Zhivago” una película magistral que brilla especialmente en medio de tanta mediocridad a la que nos quieren acostumbrar las plataformas de cine en los nuevos formatos que ofrece hoy la televisión digital. Por eso, voy a iniciar unos comentarios sobre películas que yo he visto recientemente y que me gustaría que formaran parte de una serie que se titularía “LAS PELÍCULAS QUE YO AMO”

Y la primera es “Doctor Zhivago” Una gran producción europea dirigida por David Lean, de 1965, que tuve ocasión de ver en la tarde del pasado día de Navidad. De entrada, hay que decir que esta película exige ser vista en la pantalla gigante de una sala de cine, y como no es posible ahora, nos conformamos por el momento con admirarla en el formato doméstico de nuestro televisor de gran pantalla.
En su tiempo yo leí la gran novela de Boris Pasternak -que no se pudo editar en Rusia-, en la que se basa la película. Lo hice con gran fruición, al igual que al ver su magistral adaptación al cine. Algunos críticos de cine observaron que traicionaba el espíritu de la novela, pero yo, cada vez que la contemplo, le encuentro detalles y matices nuevos y los diferentes movimientos de masas (manifestaciones, el deambular de los fugitivos, las tropas perdidas en la nieve) no poseen el duro y frio tratamiento digital.

Las aventuras y desventuras del médico y poeta Yuri Zhivago (interpretado por el egipcio Omar Sharif de un modo algo deficiente) en medio de la revolución bolchevique, sus amores arrastrados por el vendaval de la guerra y la feroz dictadura comunista, se nos narran ambientados en el entorno bellísimo de una naturaleza hermosa y cruel a la vez: las vastas llanuras nevadas de la estepa, los inmensos bosques de pinos y abedules, los campos florecidos de amarillos narcisos sirven de telón de fondo de las diferentes situaciones en las que vive este pobre poeta lírico, reprimido por la represiva censura del Partido.

Además de muchos otros temas, en “Doctor Zhivago” se nos representan los difíciles dilemas éticos en los que se mueve la conciencia de su protagonista. ¿cómo seguir viviendo entre la vida conyugal con Tonya (Geraldine Chaplin) y su familia y el amor maravilloso que enciende en su corazón la sencilla costurera Lara y que se convierte en fuente de su inspiración poética? ¿Cómo renunciar a la intimidad y belleza de su poesía y escribir según las pautas del ramplón realismo estético comunista? Esa situación dialéctica entre las dos mujeres de su vida equivale a la tradición (su matrimonio con Tonya, una mujer bastante sosa con una unión conyugal que parece de conveniencia y aceptada con poca convicción) y su pasión por Lara una mujer del pueblo, valiente, que ha sido engañada y envilecida por su cínico amante Komarovsky.

Secuencias inolvidables: el entierro de la madre de Yuri, cuando niño y la balalaika (¡al fondo se ve el Moncayo nevado!); la manifestación y posterior represión por el ejercito zarista; cuando el Doctor Zhivago se pierde en el bosque y se encuentra con Strelnikov ;el encuentro de los dos amantes en la casa de campo…

David Lean, el maestro director ingles se sirve de los recursos, para indicar la coyuntura moral en la que viven los protagonistas, de la luz. -¡los claroscuros de la revolución!- a él, el médico, siempre en primeros planos ensombrecidos con una luces y sombras casi expresionistas y a ella, Lara, con una luz que encendida que arrebola su bellísimo rostro, destacando donde sus maravillosos ojos azules y y su cabello de fino oro.

José Luis Barrera Calahorra

Meritxell Sánchez Amat: Mejorar un Centro de Atención Primaria