Mercedes Pérez-Fernández (especialista en Medicina Interna y médica rural jubilada) Equipo CESCA, Madrid, España.
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NOTA
Este texto es la actualización del capítulo 34 del libro de los autores “El encarnizamiento médico con las mujeres. 50 intervenciones sanitarias excesivas y cómo evitarlas”. Los libros del lince. Barcelona. 2016.
El libro está descatalogado y fuera de ventas.
Los autores han actualizado este capítulo en homenaje a Michael Klein, (quien demostró la inutilidad y peligrosidad de la episiotomía) en ocasión de su muerte, el 10 de junio de 2026.
Aquí su obituario: https://everloved.com/life-of/michael-c-klein/obituary/
SITUACIÓN CLÍNICA: Sara ha tenido su segundo hijo. Un parto vaginal sin ningún problema, en el hospital de Teruel. Ahora sólo se queja de “los puntos”. A veces piensa, mientras cambia de posición para aliviar las molestias,: “¿No me había dicho la matrona que esta vez me iba a librar de los malditos puntos?”.
PREGUNTA: ¿Es útil la episiotomía?
RESPUESTA: En general es inútil, y perjudicial si se emplea sistemáticamente.
COMENTARIO:
La mujer como problema
Desde antiguo se ha visto a la mujer como un problema. Bien se expresa en la mayoría de las religiones en las que la mujer es pecadora y causa del pecado. Es decir, la mujer es quien lleva al varón a pecar. Tales religiones tienen una larga letanía que se repite mecánicamente, ahora en voz queda pero antes en alta voz.
Por ejemplo: · La mujer es mentirosa. · La mujer es lasciva. · La mujer arrastra al varón a la perdición. · La mujer es mala. · La mujer es peligrosa. · La mujer, la pata quebrada y encerrada. · La mujer es rencorosa. · La mujer es sucia. · La mujer es enemiga de la mujer. · La mujer es tonta. · La mujer no sabe lo que quiere. · La mujer es diabólica. · La mujer es perversa. · La mujer es destructora. · La mujer es malvada. · La mujer emplea sus encantos para seducir y manipular a los varones. · La mujer es débil. · La mujer es siempre inmadura. · La mujer nunca está contenta ni satisfecha. · La mujer es irracional. · La mujer es ambiciosa. · La mujer es dominante.
La mujer es un problema en esta sociedad patriarcal en la que todavía vivimos. No es extraño que el parto también sea un problema, siendo un acto femenino y exclusivo de la mujer.
El parto en su momento
La evolución ha llevado a que las mujeres tengan caderas anchas, lo que incrementa el diámetro del canal del parto y facilita el mismo. También ha llevado a un parto en el momento apropiado; es decir, 1/ cuando los requerimientos metabólicos del feto se satisfacen mejor con la leche materna que con el intercambio placentario y 2/ cuando el tamaño de la cabeza es el máximo para el canal de parto y todavía los huesos craneales del feto no están completamente osificados y se hallan separados entre sí por espacios de tejido fibroso que forman las suturas y fontanelas.
Durante el parto, el cráneo y la cara son deformables y las suturas y fontanelas del cráneo admiten una mecánica de superposición entre los huesos, lo que posibilita el paso de la cabeza fetal a través del canal de parto; esta plasticidad es clave para un parto normal.
En general, el parto en las mujeres es complicado por comparación con los de las hembras de grandes simios; en las primeras dura de media nueve horas, y dos en las segundas. Es el precio que paga la especie humana por andar sobre las extremidades posteriores.
Este parto complicado explica que desde la Prehistoria hayan existido comadronas, mujeres solidarias y con capacidad para "ayudar" a la mujer parturienta.
El parto es peligroso sólo en algunas situaciones muy específicas, como placenta previa y otras.
De cómo se transformó el parto en un proceso patológico
A principios del siglo XX, en los años veinte, en Estados Unidos se transformó todo parto en patológico. El ginecólogo “responsable”, Joseph DeLee, de Chicago, logró impacto mundial con su artículo, en 1920: "The Prophylactic Forceps Operation"
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0002937802001175
https://embryo.asu.edu/pages/prophylactic-forceps-operation-1920-joseph-bolivar-delee
También publicó un libro que se convirtió en la “biblia” de la obstetricia, “Principles and Practice of Obstetrics” (“Principios y práctica de la obstetricia”).
La hospitalización y medicalización del parto se logró creando las ideas de que 1/ el parto es siempre peligroso en el sentido de que sólo sabemos que ha sido “normal” cuando ha terminado y no se ha complicado y 2/ los especialistas en ginecología y obstetricia tenían la solución preventiva con las nuevas técnicas, con la anestesia, los forceps y la episiotomía.
Esta medicalización de un proceso fisiológico fue expresión de una “ola” que, cien años después, se ha transformado en tsunami, la de la “prevención” sin límites mezclada con la omnipotencia de la tecnología sanitaria.
El parto devino en patológico por definición para justificar la existencia de una especialidad que dominaba dichas técnicas. Por consecuencia, se eliminaba de la atención al parto a matronas y médicos generales que no las dominaban (y eran responsables de la alta mortalidad materna).
Ciertamente, la mortalidad materna y perinatal en Estados Unidos era intolerable, pero relacionada principalmente con la pobreza, la desigualdad, la falta de higiene y otros determinantes sociales.
Por no comentar que la medicalización previa del parto había incrementado la mortalidad por la fiebre puerperal transmitida muchas veces por los propios profesionales.
El parto no era (ni es) patológico, la situación de la mujer sí.
Suecia como ejemplo
Se cree que la disminución de la mortalidad materna en los países occidentales después de la década de 1920 está asociada principalmente con el surgimiento de la atención obstétrica moderna (la de Joseph DeLee), mientras que se ha propuesto que las políticas de salud pública y la disminución de la pobreza y la desnutrición asociada con la pobreza fueron de importancia relativamente menor.
Pero el patrón de mortalidad materna antes del surgimiento de la tecnología ginecológica moderna no era uniforme en todos los países occidentales. En los Países Bajos, Noruega y Suecia, a principios del siglo XX se registraron bajas tasas de mortalidad materna, que se atribuían a una amplia colaboración entre médicos y parteras locales altamente competentes.
Entre 1900 y 1904, Suecia registró una mortalidad materna anual de 230 por cada 100 000 nacidos vivos, mientras que la tasa en Inglaterra y Gales fue de 440 por cada 100 000. En 1900, Estados Unidos registró entre 520 y 850 muertes maternas por cada 100 000 nacidos vivos.
La formación rigurosa de las matronas suecas les dio enorme prestigio social, similar al de maestros. De esta forma, las jóvenes suecas vieron en la profesión una oportunidad que aprovecharon, casi con independencia de clase social. Ello llamaba la atención a los visitantes extranjeros tanto como los excelentes resultados.
Por otra parte, no fue fácil para las matronas suecas el “hacerse” un lugar entre las comadronas populares y los médicos, pero lo lograron por su profesionalidad y, al final del siglo XIX, atendían a domicilio casi el 85% de los partos (10% eran atendidos por comadronas en domicilios y 5% por médicos en hospitales).
Otros países, como Dinamarca, Holanda y Noruega lograron éxito semejante tomando decisiones similares.
https://actasanitaria.com/el-parto-mortalidad-materna-y-encarnizamiento-medico/
https://ajph.aphapublications.org/doi/full/10.2105/AJPH.94.8.1312
Contraintuitivo pero cierto, la episiotomía conlleva más y peores desgarros
Para cualquiera es obvio que la enorme cabeza del feto pasa a duras penas por el estrecho canal del parto, y que más de una vez desgarra el suelo pélvico de la madre. Parece lógico cortar y hacer una episiotomía para ampliar la salida del canal y evitar desgarros con cicatrices y lesiones de uretra, recto y de la propia vagina. Así, "los puntos" se han convertido en la molestia más molesta del postparto y puerperio; "los puntos" es la sutura para reparar la herida quirúrgica que es la episiotomía.
Lamentablemente, es tan cierto que la episiotomía mejora el resultado del parto como que la Tierra sea plana o que la Tierra sea el centro del Universo. Es contraintuitivo pero falso. De la misma forma que la Tierra no es plana y no es el centro del Universo, la episiotomía no mejora el parto y, de hecho, lo empeora.
El poderoso influjo de los especialistas, que se juegan poder y dinero con sus técnicas, convenció a la sociedad, a los profesionales (matronas y médicos generales incluidos) y a las mujeres de que la episiotomía era segura y una mejor opción ante el "parto salvaje".
Michael Klein, médico de familia canadiense, tuvo su primer contacto con partos sin episiotomía en Etiopía, en los sesenta del siglo XX, en medio de la pobreza del subdesarrollo. En el mundo desarrollado los ginecólogos-obstetras habían impuesto su paradigma.
En 1984 se publicó el primer ensayo clínico que demostraba la inutilidad y peligrosidad de la episiotomía, hecho por matronas en el Reino Unido, que obtuvo poco eco. El impacto lo tuvo Michael Klein, que tardó 10 años entre diseñar el estudio y lograr su publicación en 1993. Naturalmente, tuvo dificultades para lograr la ayuda económica para desarrollar el ensayo clínico y tuvo dificultades para publicar los resultados pues era increíble que la episiotomía provocara más daños que el simple devenir natural.
Síntesis
La episiotomía se asocia a mayores desgarros, mayores lesiones, mayor daño rectal y uretral, alteraciones del piso pélvico y dispareunia. El remedio es peor que la enfermedad. Se precisaría episiotomía en casos excepcionales, si alguno.
Nos espantamos con la mutilación genital femenina, pero no con la que se realiza “en casa”, la episiotomía.
España registra actualmente una tasa global de episiotomías cercana al 28%, superando la recomendación de la OMS (que sugiere un límite del 10%). En Navarra o Baleares la tasa baja del 15%, pero su frecuencia sube en comunidades como Castilla-La Mancha (33%). En la Comunidad de Madrid, el 18%. En Europa las tasas más bajas, en torno al 5%, se dan en Dinamarca, Islandia y Suecia.
En resumen: la episiotomía de rutina produce más daños que beneficios y es epítome del encarnizamiento médico con la mujer pero se sigue realizando con frecuencia.
¿QUÉ HACER?
Exigir un parto “humanizado” y científico en el que no se decidan técnicas por rutina. Difundir el daño que provoca la episiotomía. Mantener un suelo pélvico “sano”, con ejercicios apropiados.
PARA TERMINAR:
En 1984 las autoras del primer ensayo clínico sobre episiotomía proponían un uso "prudente" de la técnica, pero tuvieron poco impacto. Michael Klein lo consiguió y lo relató en un texto que debería ser de obligada lectura en las escuelas de enfermería y en las facultades de medicina: "Studying episiotomy: when beliefs conflict with science" [Al investigar la episotomía, las creencias chocaron con la ciencia]
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7595267
Desde 2014 la duda ha sido si ni siquiera promover la episiotomía selectiva e ir a una política activa contra la episiotomía en general, por sus daños (con resultados prácticos de una tasa menor del 2%)
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4142063/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5402639/
¿Por qué disminuyó la mortalidad materna a mediados del siglo XX?
La mortalidad materna no disminuyó por llevar el parto al hospital, ni por considerarlo siempre “potencialmente peligroso”, ni por pasarlo a manos de médicos obstetras-ginecólogos, ni por introducir intervenciones varias para “prevenir” las complicaciones que la “Naturaleza” no había sabido evitar mediante el uso rutinario de la anestesia, del forceps, de la episiotomía y de la extracción manual precoz de la placenta. De hecho, tales medidas indiscriminadas aumentaron en mucho la mortalidad materna.
La mortalidad materna disminuyó bruscamente, en apenas 20 años, por la confluencia de varios factores; entre ellos:
Las mejoras en la asepsia y antisepsia, que evitaron la fiebre puerperal.
La introducción de las sulfamidas (y después del la penicilina y otros antibióticos) que permitió tratar la fiebre puerperal.
Las mejoras en las transfusiones de sangre, que se necesitaron menos al permitir la expulsión espontánea de la placenta.
Las mejoras en la anestesia, que evitaron la mortalidad que conllevaba por sí misma, así como la restricción a su uso universal.
Las mejoras en la organización de la atención prenatal, y de la atención al parto y puerperio (en muchos casos en paritorios sin relación física con hospitales)
La disminución del tamaño de las familias, con menos hijos por mujer (se sumó posteriormente el control con los anticonceptivos), y mujeres con mejor educación formal, junto al menor número de embarazos de riesgo, como en adolescentes.
La disminución de la virulencia del estreptococo (germen más frecuente como causa de la fiebre puerperal).
Desde luego, las mejoras en el suministro y depuración de agua, en la vivienda y en la nutrición tuvieron también inmenso impacto.
El ejemplo sueco demuestra que la atención prudente a domicilio por matronas competentes logra un impacto en salud por encima de los determinantes sociales. Y no es el único ejemplo. Lo mismo demostró una matrona estadounidense, Mary Breckinridge, entre 1925 y 1937, quien con métodos “europeos” logró bajar la mortalidad de mujeres pobres en Kentucky hasta menos de la décima parte (60-70 contra 800-900) de la mortalidad de mujeres ricas atendidas en hospitales por médicos obstetras-ginecólogos en zonas limítrofes (Lexington).
No cabe duda, el encarnizamiento médico y el exceso “preventivo” en el parto pueden ser mortales.
¡Pobres mujeres!
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