José Abu-Tarbush: ¿Qué está pasando realmente en Israel y Palestina?

 La entrevista de radio puede escucharse  (pinchando aquí)

HACIA UNA PSIQUIATRÍA CRÍTICA - Alberto Ortiz Lobo (Coord)

Eugenio A. Rodríguez Martín

En una librería tan pequeña como sugerente (www.enclavedelibros.com), que además es editorial y se ha atrevido con la re-edición actualizada de "Hacia una psiquiatría crítica" (https://www.enclavedelibros.com/libro/hacia-una-psiquiatria-critica_44757) pude comprobar que realmente en los oasis hay agua buena para quien tenga sed. Quizá no parezcan más de treinta metros cuadrados pero realmente se desbordaba ciencia, ética y alegría por combatir el buen combate. Quizá haya que dejar la comodidad de los grandes auditorios y someterse a la sencillez de las sillas plegables.

Los autores han preferido ni siquiera poner su nombre a los diferentes capítulos, señaló en la presentación del libro cuando tomó la palabra en primer lugar el también psiquiatra y editor Manuel Desviat. Se trasluce que sienten -y son- solidarios de un conocimiento colectivo y por eso ni se sabe las veces que en una hora dijeron “gracias”, la palabra en que más insistió sobre todo el que más había trabajado: el coordinador de la obra Alberto Ortiz.

Ivan de la Mata hizo un recorrido sobre la historia del libro. Recordó como en los años en que se presentó el modelo de atención psiquiátrica de la Transición fueron descubriendo como se eliminaban los “manicomios” pero seguían existiendo realmente y con el mismo modelo “encima ampliado a toda la población”, porque “seguía siendo un modelo biomédico”. Después descubrieron el “enorme poder de la industria farmacéutica, en el cual “podías ser muy crítico y podías ir gratis a Toronto a un Congreso” . Explicó que escribieron sobre ello y lograron avanzar en independencia. 

Entre otras cosas comentó el exceso de medicina que fueron descubriendo. Reconoció también la gran aportación del “Congreso de escuchadores de voces” porque les descubrió que realmente había nuevas formas de coerción que no lo parecían a primera vista pero seguían siendo violentas.

Eva María Muñiz dedicó sus minutos a exponer que existe hoy abundante crítica del modelo de atención psiquiátrica. “Hoy lo difícil es poner el cuerpo”. Explicó que una perspectiva crítica necesita poder dedicar “tiempo en un contexto seguro”. Se  refirió a que la mayor dificultad viene, más que del despido, de una presión permanente en torno a que entiendas la cultura de la empresa, el trabajo en equipo o aceptar formas blandas de supervisión: “Te explican que formas parte de una familia que trabaja duro, que tienes que salir de tu zona de confort”.

La coautora del libro es psicóloga y señaló que hoy los objetivos económicos se disfrazan de sostenibilidad. “Si dices que el emperador está desnudo es un desafío grande”, dijo. Eva María ha visto que entre los objetivos empresariales se incluye “satisfacer a los inversores” y se pregunta cómo puede ser eso compatible con el bien de los que asisten al sistema sanitario.

El discurso de Eva María estuvo cargado de esperanza: “Es necesario juntarse. Hay que cambiar los sistemas de evaluación. Hay mucha cosmética. Usamos la voz de los usuarios que estén sometidos y por eso le dan tan alta calificación. El sistema de evaluación de la calidad es tramposillo”. También defendió no entrar a todos los problemas a la vez y decidir claramente cuales son “las bolas que peleamos".

Cerró la Mesa redonda Juan Gérvas quien comenzó señalando que “estamos dispuestos a ir a la cárcel por los pacientes, esa es nuestra lealtad (no con la institución)”.  El ponente se preguntó “¿Y si desaparece la psiquiatría? ¿Y si los suicidios vienen en parte del uso de tanto antidepresivo? Denunció una vez más los humos industriales tras los que están no solo los medicamentos sino “la visión biológica, como demuestra el aumento de electroshock”. Llamó una vez más a la compasión, a ser testigos y acreditar el sufrimiento mental, renunciando al papel de jueces y policías.

Alberto Ortíz, el coordinador de la obra señaló la importancia de tener en cuenta el contexto marco capitalista en que nos movemos. También recordó que las propuestas tienen que ir en línea de más horizontalidad. “No sirven etiquetas de enfermedades, cada persona es un mundo” dijo. Este experto psiquiatra apuesta por monitorizar los daños y reconocer las limitaciones. Ortiz cree que hay que evitar cronificar las dolencias y cree que eso se está logrando.

En el debate posterior entre autores y público se destacó la necesidad de superar el desasosiego y el deseo de abandono de la práctica clínica, el rechazar la tentación de desertar. 

Dos breves intervenciones de la Mesa redonda. Manuel Desviat y Juan Gervas:

El sufrimiento humano es muchas veces inescrutable y para ser creído no tiene por qué adaptarse a la simplicidad de la ciencia médica

"Hermana, yo te creo"

-Juan Gérvas, Doctor en Medicina, médico general rural jubilado, Equipo CESCA, España jjgervas@gmail.com

-Mercedes Pérez-Fernández, especialista en Medicina Interna y médica rural jubilada, Equipo CESCA, España mpf1945@gmail.com

-Esperanza Martín Correa, médica de familia, CAP Passeig de Maragall, Barcelona espemartin7@gmail.com

Variabilidad en el sufrir

En atención primaria tenemos el privilegio de celebrar la increíble variabilidad humana y por ello no hay nunca una consulta igual a otra, ni siquiera el mismo proceso patológico repetido en la misma persona. 

No hay pacientes iguales, tampoco a lo largo de su propia biografía, y no hay procesos iguales, ni siquiera “gripes”. No hay encuentros repetidos, hay encuentros renovados, nunca iguales. Cada día, cada consulta, es una caja de sorpresa, un tener que decir “Eso no viene en los libros”, “Esto no lo había visto nunca”, “Esto es un aprender de continuo, ¡cómo sorprende cada situación!”, etc. 

Las peculiaridades de cada persona, su constante y vibrante cambiar con el curso de la vida, convierten las consultas de atención primaria en un reto para la formación (e imaginación) de sus profesionales.

Sufrimiento personal e intransferible

El sufrimiento de cada persona es “personal e intransferible” y no tiene siempre “plausabilidad científica”. 

Para el profesional sanitario, la plausabilidad científica es garantía de verdad ya que da “crédito” a la queja del paciente y por ello siempre la busca. Pero si no existe no resta certeza al sufrimiento pues los caminos del sufrimiento son en muchos casos inescrutables y, además, nuestra “ciencia médica” occidental formal es muy limitada. 

El sufrimiento no siempre se adapta a la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), ni la CIE cubre cuestiones elementales como el desasosiego de vivir una enfermedad que niega la propia CIE, por ejemplo. La ciencia médica es simple, los pacientes complejos.

Los pacientes son seres sufrientes que muchas veces no pueden (ni saben) expresar en correctas palabras sus quejas, y con frecuencia se niegan tales quejas por no adaptarse a lo esperable.

La queja como síntoma “honrado”

A veces incluso no hay palabras, sólo hay gestos y lenguaje corporal, que mal se adapta a la imperiosidad de la plausibilidad científica. Los pacientes aprenden a gritar sus quejas en silencio, con sus ojos y sus gestos, con sus posturas y con el lenguaje no verbal. Los médicos suelen estar ciegos y sordos a estos gritos, a esta expresión inconexa del sufrimiento. En su ignorancia no perciben al “Otro” y prefieren el lenguaje verbal, esperable, exacto y plausible que da crédito especialmente si existe plausibilidad científica (1). 

Pero la tarea clave profesional sanitaria es dar testimonio del sufrimiento, el escuchar sin juzgar ni negar. Es el arte de “no hacer nada” (nada de lo que habitualmente se enseña a hacer), el arte de estar presente escuchando y dando crédito a lo que se nos relata (2,3).

Somos testigos, no jueces

La enfermedad no es delito, ni vergüenza, ni pecado, ni castigo, es hora de olvidar aquello bíblico de “algo habrá hecho”. Como médicos, no somos jueces sino testigos.

El dar testimonio, el decir “hermana yo te creo”, es terapéutico en sí mismo. Lo contrario daña, produce iatrogenia (4).

No es el paciente quien tiene que adaptarse a lo “esperable”, sino el profesional quien debe aceptar la variabilidad humana, sin juzgarla.

No hay confianza si no se acredita el sufrimiento

La credibilidad que concedemos a lo que cuenta el paciente (a su experiencia y a cómo la cuenta) influye en la efectividad clínica y también en su seguridad. Se ha demostrado consistentemente que los tres aspectos (experiencia del paciente, eficacia clínica y seguridad) están vinculados y deben considerarse como un grupo (5). 

Tenemos obligación moral y ética, como profesionales, de ofrecer en nuestras consultas una atención centrada en el paciente que sea respetuosa y receptiva con el relato, las preferencias, las necesidades y los valores individuales de cada paciente y, para eso, debemos escuchar a cada uno de ellos aceptando la verosimilitud de sus vivencias pues los pacientes son los verdaderos expertos en su situación (6). Esta manera de cuidar, más allá de ser un imperativo moral, perfecciona la utilización de los servicios sanitarios y logra mejores resultados en salud. 

Lo desconcertante no es equiparable a lo falso 

A lo largo de la historia, han aparecido a menudo síntomas heterogéneos y desconcertantes manifestados por los pacientes en las consultas de medicina con desarrollos complejos que los profesionales no hemos sabido reconocer empleando nuestros rígidos árboles diagnósticos basados en la CIE. Negar el conocimiento que aportan las pacientes no ha detenido el avance en estas nuevas enfermedades o dolencias a lo largo de la historia. Buena prueba de éxito fueron los movimientos activistas de lucha por los tratamientos de VIH/SIDA (7) y buena prueba del fracaso, el diario batallar de los pacientes con dolor de espalda y en general dolor crónico (1,8).

Covid persistente

Algo descorcentante ocurrió en 2020 con la pandemia por SARS-COV 2 y la afectación aguda y crónica de los pacientes. Una vez más, con la covid persistente (“long covid”), quedó acreditado que la forma cómo se va construyendo el conocimiento condiciona la terminología y la atención que luego prestaremos como profesionales en las consultas.

Creer a los pacientes es esencial en la práctica clínica

El dolor que causa en los pacientes la incredulidad por parte de sus médicos daña a los pacientes (9) y rompe la confianza, y sin confianza no hay relación médica sana (10). Por ello es imprescindible, y moralmente necesario, que los médicos crean a sus pacientes (11) y que las personas afectadas contribuyan a desarrollar el conocimiento profesional(12,13). 

Tal incredulidad y rechazo es ejemplo de injusticia epistémica, pues se anula la capacidad del propio paciente para transmitir conocimiento y dar sentido a sus experiencias vitales, tanto personales como sociales.

Aunque la categoría de “conocimiento experiencial” parezca a priori vaga, deberíamos aceptar que el conocimiento que verbaliza el paciente en nuestras consultas es el conocimiento útil y práctico en su propio vivir con el enfermar. Del mismo modo deberíamos escuchar cuáles sus preferencias cuando planteamos una posible alternativa terapéutica. 

Se trata de escuchar, de dar testimonio, de ayudar a poner el sufrimiento en su contexto (en su mundo) y de proponer alternativas reparadoras que sean aceptables en ese momento y para esa persona. 

Todo ello es infrecuente en la práctica clínica diaria y nos obliga a pensar sobre porqué en estos contextos de rechazo no resulta fácil, como relatan los pacientes de covid persistente, encontrar el médico de cabecera adecuado (14,15). Precisamos otra actitud, de testigo no de juez y de sugerencias no imposiciones.

Referencias

1.- ¿Dolor de espalda? ¿Dolor de alma? Reivindicación de la queja como síntoma honrado

https://www.espaciosanitario.com/opinion/el-mirador/dolor-de-espalda-dolor-de-alma-reivindicacion-de-la-queja-como-sintoma-honrado_1051534_102.html

2.- The art of doing nothing

https://www.tandfonline.com/doi/full/10.3109/13814788.2012.733691

3.- La funesta manía de diagnosticar. Sobre todo, de diagnosticar precozmente

https://www.espaciosanitario.com/opinion/el-mirador/la-funesta-mania-de-diagnosticar-sobre-todo-de-diagnosticar-precozmente_1588003_102.html

4.- Trust, Distrust and Trustworthiness

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1495000/

5.- A systematic review of evidence on the links between patient experience and clinical safety and effectiveness

https://bmjopen.bmj.com/content/3/1/e001570

6.- When the patient is the expert: measuring patient experience and satisfaction with care

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6653815/pdf/BLT.18.225201.pdf/

7.- ‘Long live Zackie, long live’: AIDS activism, science and citizenship after apartheid

https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/0305707042000254146

8.- Investigating Trust, Expertise, and Epistemic Injustice in Chronic Pain

https://link.springer.com/article/10.1007/s11673-016-9761-x

9.- Epistemic Injustice and Nonmaleficence

https://link.springer.com/article/10.1007/s11673-023-10273-4

10.- La confianza en la relación profesional de la salud y paciente

http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-34662020000300015

11.- Is there a moral duty for doctors to trust patients? 

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11934933/

12.- Injusticia epistémica

https://herdereditorial.com/injusticia-epistemica-9788425439278

13.- How and why patients made Long Covid

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7539940/

14.- COVID persistente: elementos básicos para el médico de atención primaria 

https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=8688846

15.- Finding the ‘right’ GP: a qualitative study of the experiences of people with long-COVID

https://bjgpopen.org/content/4/5/bjgpopen20x101143.abstract

NOTA

Este texto es fruto de la presentación y debate presencial de la ponencia de los dos primeros autores en el SIAP PORTO 2023. SEMINÁRIO DE INOVAÇÃO EM CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS. SIAP nº 49 (com sessão satélite nº 20)

Pessoas invisíveis ou invisibilizadas? Abrir os olhos ao sistema de saúde. ¿Personas invisibles o invisibilizadas? Abrir los ojos al sistema de salud

Porto (Portugal), fase presencial a 29 e 30 de setembro de 2023. -Seminário bilíngue português e espanhol

https://sites.google.com/view/siap-porto-2023/siap-porto-2023?authuser=0

http://equipocesca.org/seminario-de-innovacion-en-atencion-primaria-bilingue-portuguesespanol-portooporto-portugal-seminario-de-inovacao-em-cuidados-de-saude-primarios-siap-no-49-com-sessao-satelite-no-20-pesso/

ELEGIR CONFIGURA LA VIDA

Voleibol en la Valla

Esta afirmación es de aplicación para toda persona humana en cualquier situación, pues también no decidir es una elección. Las condiciones libres para decidir deben ser: una aspiración constante para ampliar los horizontes del vivir humano y una realidad que esté en la base de las decisiones ya tomadas.

Los migrantes y refugiados son una preocupación constante en la Iglesia, ya que son personas afectadas por injusticias y sufrimientos, también en situación de empobrecimiento. Por eso no extraña que este 24 de septiembre sea ya la 109 Jornada Mundial de los Migrantes y Refugiados, lo que manifiesta un compromiso constante con ellos a favor de su liberación y emancipación.

El lema elegido para la jornada de este año es: “Libres para elegir si migrar o quedarse”. Este lema pone el eje de la vida social en la LIBERTAD como base fundamental del vivir humano. Esta demanda de libertad supone una exigencia para muchas instituciones que destaco a continuación:

a) Para los gobiernos de los países tanto de emigración como de inmigración, con lo que a ambos se les demanda que posibiliten las condiciones necesarias para que en los países respectivos haya esa libertad. La centralidad de la libertad lleva consigo la denuncia de las dictaduras que la quieren impedir mismo por ley. A algunos de esos regímenes se les llama hoy “iliberales”, con un lenguaje políticamente neutro para que pasen más bien desapercibidos.

b) También supone exigir que en la relación entre los estados desaparezca todo colonialismo e imperialismo. Ese tipo de relación de dominación debe ser desterrada para pasar a unas relaciones de colaboración entre los diversos países.

c) La demanda de libertad es un llamamiento a todas las instituciones internacionales para que hagan justicia en el planeta, y esta posibilite un auténtico desarrollo de los países en todos los lugares, así como que se garanticen las condiciones socioeconómicas necesarias para un ejercicio real de la libertad para todas las personas. Es una tarea exigente dadas las realidades que vemos en nuestro alrededor. Las instituciones con sus representantes no pueden dimitir de esa responsabilidad compartida e inaplazable.

d) Igualmente pone de manifiesto el necesario compromiso que toda persona de buena voluntad y todos los ciudadanos tenemos para trabajar a favor de la libertad de todas las personas de la humanidad. Esto exige que promovamos el bien común mundial.

El mensaje del papa Francisco de este año 2023 nos llaman a comprometernos contra las causas de las migraciones forzadas al decir: “Entre las causas más visibles de las migraciones forzadas contemporáneas se encuentran las persecuciones, las guerras, los fenómenos atmosféricos y la miseria. Los emigrantes escapan debido a la pobreza, al miedo, a la desesperación. Para eliminar estas causas y acabar finalmente con las migraciones forzadas es necesario el trabajo común de todos, cada uno de acuerdo con sus propias responsabilidades".

Es de justicia que todos trabajemos en garantizar la participación equitativa de todos en el bien común, en el respeto a los derechos humanos fundamentales y en el acceso al desarrollo humano integral. Al migrante se le debe garantizar que pueda tomar la decisión con información correcta y condiciones serenas. Hoy se hace necesario reivindicar el derecho a no tener que emigrar y a poder vivir en la propia tierra con paz y dignidad.

La población extranjera en España se acerca el 14 % y en Galicia supera el 4 %, a los que se podrían sumar los ya nacionalizados como españoles. Viven en situación irregular administrativa unos 500.000, siendo unos 150.000 menores de edad.

En la cultura europea desde del nacimiento de Jesús en una cuadra y acostado en un pesebre cerca de Belén se sabe que la intemperie es el lugar de Dios. La huida de Jesús a Egipto y su afirmación de que “fui migrante y me acogisteis” lo convierte en el inmigrante por antonomasia, y acompaña a los migrantes en las rutas migratorias, en los CIE, en las deportaciones... Jesús en la Cruz les muestra una radical solidaridad.

Es tarea humanizadora para toda persona “ser hacedor de puentes de encuentro” entre personas, culturas, religiones y países, cada uno en su nivel de responsabilidad. En eso habrá que superar los miedos y el etnocentrismo siendo conscientes de que solo hay una única humanidad.

Ahora más que nunca: Verdad en migraciones

Antón Negro

Greta Thunberg potenciando la esclavitud infantil

Cerca de 40.000 niños, solo en el Congo, trabajan esclavizados para que Greta Thunberg y otros niños europeos justifiquen que los autos eléctricos salvarán la Tierra del cambio climático.

No es tan simple, querida Greta, no es tan simple. Un sistema tan voraz como este capitalismo que nos ahoga, no se discute, ni se reformula, ni se le ponen tiritas para frenar la herida: se destruye para iniciar un nuevo mundo más igualitario. Querer es poder.

Ahora más que nunca: Conciencia

Mer Santiago

EL PROTOCOLO DE ESTAMBUL y otras 19 sugerencias de dos médicos jubilados para quien quiera formarse

20 sugerencias para la formación

Juan Gércas y Mercedes Pérez Fernández

https://www.espaciosanitario.com/opinion/el-mirador/pero-tienes-formacion-valores-trabajar-en-sanidad_2005275_102.html

Tener un poco de humanidad

España es el segundo país más longevo, después de Japón, con un promedio de vida de 82,1 años y donde el 34% de las personas mayores de 65 necesita ayuda.

¿Dónde están las políticas orientadas a las personas mayores? Por muy jóvenes que sean algunos de los que esto lean, todo se andará. Lo contrario, no llegar, no es deseable, así que, de llegar, llegar bien, con calidad de vida.

No olvidemos a nuestros dependientes ni a sus cuidadores y cuidadoras. Como dice una de estas, "la labor del cuidador es muy dura, incluso más que la hostelería, porque cuando trabajaba en esta, aunque sí es de las más duras, en el momento en que se acababa la jornada “desconectaba”, pero como cuidadora me ocupo las 24 horas diarias”.

Ahora más que nunca: humanidad

Mer Santiago