(ORIGINAL AQUÍ)
Cuando se cumplen 50 años desde que Julian Tudor Hart (1927-2018) lanzara la conocida como “Ley de Cuidados Inversos”, dos conocidos especialistas españoles, Amando Martín Zurro y Andreu Segura, no sólo recuerdan el pronunciamiento, sino la vigencia de su contenido.
La página 405 del ejemplar de The Lancet del sábado 27 de febrero de 1971 comenzaba así: “La disponibilidad de una buena atención médica tiende a variar inversamente con la necesidad de la población que ha de ser atendida. Esta ley opera de forma más intensa allí donde la asistencia médica está más expuesta a las fuerzas del mercado y menos, cuando se reduce esta exposición. La distribución de la atención médica de acuerdo con el mercado es primitiva e históricamente obsoleta. Cualquier retorno a esta contexto no haría más que acentuar la distribución inadecuada de los recursos médicos”.
Era el resumen que encabezaba el artículo de Julian Tudor Hart, médico general (general practitioner) del Glyncorrwg Health Center, a Port Talbot, Glamorgan (Gales), titulado la Ley Inversa de Atención (The inverse care law) según la cual quien más necesita los servicios sanitarios es el que los utiliza menos.
www.actasanitaria.com
Cuando se cumplen 50 años desde que Julian Tudor Hart (1927-2018) lanzara la conocida como “Ley de Cuidados Inversos”, dos conocidos especialistas españoles, Amando Martín Zurro y Andreu Segura, no sólo recuerdan el pronunciamiento, sino la vigencia de su contenido.
La página 405 del ejemplar de The Lancet del sábado 27 de febrero de 1971 comenzaba así: “La disponibilidad de una buena atención médica tiende a variar inversamente con la necesidad de la población que ha de ser atendida. Esta ley opera de forma más intensa allí donde la asistencia médica está más expuesta a las fuerzas del mercado y menos, cuando se reduce esta exposición. La distribución de la atención médica de acuerdo con el mercado es primitiva e históricamente obsoleta. Cualquier retorno a esta contexto no haría más que acentuar la distribución inadecuada de los recursos médicos”.
Era el resumen que encabezaba el artículo de Julian Tudor Hart, médico general (general practitioner) del Glyncorrwg Health Center, a Port Talbot, Glamorgan (Gales), titulado la Ley Inversa de Atención (The inverse care law) según la cual quien más necesita los servicios sanitarios es el que los utiliza menos.
Una ley bien identificada por los profesionales
Una ley que los profesionales de la atención primaria y comunitaria de nuestro país identifican muy bien, al menos los más veteranos, aunque la mayoría del personal no dude en confirmar su vigencia actual. Esta ley es válida igualmente para el sistema sanitario público aunque Julian Tudor, como buen activista de izquierdas que siempre fue, acentuara la influencia del mercado en la intensificación de este comportamiento. ya que, como es obvio, las personas y colectivos más desfavorecidos tienen menos capacidad para comprar y contratar servicios que han de pagar, pero también porque la pobreza se asocia a una probabilidad mayor de padecer determinadas enfermedades y problemas de salud. A la influencia de estos dos determinantes habría que añadir el de una menor percepción de la necesidad de estos servicios, lo que se puede traducir en que no se utilicen con la frecuencia adecuada y en los momentos oportunos.
A los 50 años de la promulgación de su ley, el mensaje de Tudor Hart conserva buena parte de su vigencia, por lo que sigue siendo necesario profundizar en el análisis de la efectividad de la asistencia médica para satisfacer las necesidades sanitarias de la población y no solamente en lo que se refiere al ámbito de la gestión de los servicios, a su orientación y a los incentivos para los profesionales y trabajadores del sector.
La actual asistencia sanitaria, incluida la atención primaria que, por cierto, Tudor apreciaba tanto, padece un fuerte desequilibrio en favor de la dimensión biológica del paradigma bio-psico-socialque años más tarde revindicaría Engel y que otros insignes generalistas como Kark (Sudáfrica) formularon en el marco de la atención primaria orientada a la comunidad (APOC).
Una ley que los profesionales de la atención primaria y comunitaria de nuestro país identifican muy bien, al menos los más veteranos, aunque la mayoría del personal no dude en confirmar su vigencia actual. Esta ley es válida igualmente para el sistema sanitario público aunque Julian Tudor, como buen activista de izquierdas que siempre fue, acentuara la influencia del mercado en la intensificación de este comportamiento. ya que, como es obvio, las personas y colectivos más desfavorecidos tienen menos capacidad para comprar y contratar servicios que han de pagar, pero también porque la pobreza se asocia a una probabilidad mayor de padecer determinadas enfermedades y problemas de salud. A la influencia de estos dos determinantes habría que añadir el de una menor percepción de la necesidad de estos servicios, lo que se puede traducir en que no se utilicen con la frecuencia adecuada y en los momentos oportunos.
A los 50 años de la promulgación de su ley, el mensaje de Tudor Hart conserva buena parte de su vigencia, por lo que sigue siendo necesario profundizar en el análisis de la efectividad de la asistencia médica para satisfacer las necesidades sanitarias de la población y no solamente en lo que se refiere al ámbito de la gestión de los servicios, a su orientación y a los incentivos para los profesionales y trabajadores del sector.
La actual asistencia sanitaria, incluida la atención primaria que, por cierto, Tudor apreciaba tanto, padece un fuerte desequilibrio en favor de la dimensión biológica del paradigma bio-psico-socialque años más tarde revindicaría Engel y que otros insignes generalistas como Kark (Sudáfrica) formularon en el marco de la atención primaria orientada a la comunidad (APOC).
Determinantes ajenos a la sanidad
Es posible que la lucha contra ley de cuidados inversos y el resurgir del planteamiento holístico de Engel y de la perspectiva comunitaria de la asistencia requieran un mayor y más activo protagonismo del conjunto de la ciudadanía para que tengan éxito. Tudor Hart sabía bien que muchos de los determinantes de salud son ajenos a la sanidad y que, por ello, sin modificaciones significativas en sectores como el educativo, del medio ambiente, cultura, urbanismo, trabajo, etc. las actuaciones sanitarias aisladas pueden ser tan inefectivas como echar agua en un cubo agujereado.
Un planteamiento realista con alguna gota de pesimismo llevaría a pensar que la ley de cuidados inversos de Tudor Hart se acentuará en el futuro si no se corrigen los desequilibrios de unos sistemas sanitarios que siguen minusvalorando en la balanza de sus prioridades estratégicas y de inversiones la disponibilidad de recursos dedicados a la prestación de cuidados personales y comunitarios con referencia especial a los de carácter social. Seguimos estando a las órdenes de decisores políticos y gestores deslumbrados por los avances tecnológicos y que olvidan la importancia que tienen, por encima de los hábitos personales, las condiciones del entorno individual, familiar y social de la ciudadanía en la determinación del nivel de bienestar y calidad de vida.
Andreu Segura Benedicto y Amando Martín Zurro
Andreu Segura, epidemiólogo jubilado. Vocal del Comité de Bioética y del Consejo Asesor de Salut Pública de Cataluña. Médico especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Amando Martín Zurro, doctor en Medicina y Cirugía. Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria y Medicina Interna.
LA LEY DE BENEFICIOS INVERSOS (ORIGINAL AQUÍ)
Es posible que la lucha contra ley de cuidados inversos y el resurgir del planteamiento holístico de Engel y de la perspectiva comunitaria de la asistencia requieran un mayor y más activo protagonismo del conjunto de la ciudadanía para que tengan éxito. Tudor Hart sabía bien que muchos de los determinantes de salud son ajenos a la sanidad y que, por ello, sin modificaciones significativas en sectores como el educativo, del medio ambiente, cultura, urbanismo, trabajo, etc. las actuaciones sanitarias aisladas pueden ser tan inefectivas como echar agua en un cubo agujereado.
Un planteamiento realista con alguna gota de pesimismo llevaría a pensar que la ley de cuidados inversos de Tudor Hart se acentuará en el futuro si no se corrigen los desequilibrios de unos sistemas sanitarios que siguen minusvalorando en la balanza de sus prioridades estratégicas y de inversiones la disponibilidad de recursos dedicados a la prestación de cuidados personales y comunitarios con referencia especial a los de carácter social. Seguimos estando a las órdenes de decisores políticos y gestores deslumbrados por los avances tecnológicos y que olvidan la importancia que tienen, por encima de los hábitos personales, las condiciones del entorno individual, familiar y social de la ciudadanía en la determinación del nivel de bienestar y calidad de vida.
Andreu Segura Benedicto y Amando Martín Zurro
Andreu Segura, epidemiólogo jubilado. Vocal del Comité de Bioética y del Consejo Asesor de Salut Pública de Cataluña. Médico especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Amando Martín Zurro, doctor en Medicina y Cirugía. Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria y Medicina Interna.
www.gerentedemediado.blogspot.com
Scientists in (industry) laboratories never make a move without somebody from marketing being there while they’re planning their research.”
H. Brody . Publicado en BMJ el 28 de enero de 2011.
Cuando Julian Tudor Hart publicó su archifamosa ley de cuidados inversos en Lancet en 1971 (The availability of good medical care tends to vary inversely with the need for it in the population served), añadió una interesante coletilla: “ello funciona más intensamente en aquellos lugares expuestos a las fuerzas del Mercado”
H. Brody . Publicado en BMJ el 28 de enero de 2011.
Cuando Julian Tudor Hart publicó su archifamosa ley de cuidados inversos en Lancet en 1971 (The availability of good medical care tends to vary inversely with the need for it in the population served), añadió una interesante coletilla: “ello funciona más intensamente en aquellos lugares expuestos a las fuerzas del Mercado”
Howard Brody trabaja en el Departamento de Medicina de familia de la Universidad de Texas. Donald Light lo hace en la Universidad de New Jersey. Ambos publican este mes en el American Journal of Public Health un interesante artículo (The Inverse Benefit Law: How Drug Marketing Undermines Patient Safety and Public Health) en el que , siguiendo la estela de Don Julian, proponen una nueva ley (inspirada en la suya) sobre el papel del mercado. La denominan “ ley farmacéutica de beneficios inversos” , según la cual, la ratio beneficio-daño es inversamente proporcional a la agresividad con que se realiza la campaña de marketing del producto.
Para ellos, la opinión pública dominante sobre el asunto se basa a menudo en falacias. Una es, por ejemplo, creer que la relación daño beneficio depende solamente de las características del producto. Otra es pensar las nuevas drogas son mas eficaces y seguras que las previas. Pero la más habitual es confiar en que un fármaco aprobado por la FDA ( lo que sería perfectamente extrapolables a las agencias europeas) excluye las posibilidades de que sea inefectivo o tengo efectos adversos.
La ley de beneficios inversos considera que las poblaciones en riesgo alto y bajo reciben diferentes grados de beneficios y daños por la administración de una droga.
La mayor oportunidad de beneficio de un fármaco está representada estadísticamente por el NNT ( Number needed to treat), y está concentrada entre los pacientes con síntomas más severos; de forma que si los fármacos se emplearan exclusivamente para aquellos pacientes severos en los que realmente son efectivos, diminuiría previsiblemente el porcentaje de efectos adversos.
Claro eso tiene un pequeño inconveniente, y es que se limitan las ventas del producto. Y ya se sabe que la avaricia acaba por romper el saco ( de la salud ajena, claro). Lo que convierte a un buen fármaco en uno peligroso resulta simplemente de ampliar su uso más allá de aquellas condiciones para las que existen pruebas de que es útil.
La mayor oportunidad de beneficio de un fármaco está representada estadísticamente por el NNT ( Number needed to treat), y está concentrada entre los pacientes con síntomas más severos; de forma que si los fármacos se emplearan exclusivamente para aquellos pacientes severos en los que realmente son efectivos, diminuiría previsiblemente el porcentaje de efectos adversos.
Claro eso tiene un pequeño inconveniente, y es que se limitan las ventas del producto. Y ya se sabe que la avaricia acaba por romper el saco ( de la salud ajena, claro). Lo que convierte a un buen fármaco en uno peligroso resulta simplemente de ampliar su uso más allá de aquellas condiciones para las que existen pruebas de que es útil.
Brody y Light repasan los mecanismos más habitualmente empleados por la industria para ampliar sus beneficios y que clasifican en seis interesantes categorías:
Primero: disminuir los umbrales para el diagnóstico. Por ejemplo, reduciendo las cifras que etiquetan a alguien como hipertenso o diabético.
Segundo, apoyarse en medidas de resultados intermedios ( control de la hiperglucemia, disminución de las cifras de colesterol), en vez de utilizar medidas de resultados finales ( disminución de infartos de miocardio por ejemplo)
Tercero. Exagerar las aparentes ventajas en seguridad que aparentemente tienen los nuevos fármacos en comparación con los antiguos (como ocurre respecto a las supuestas ventajas de los nuevos antipsicóticos)
Cuarto. Exagerar la efectividad del nuevo fármaco ( Inhibidores de la ciclo-oxigenasa 2 frente a Antinflamatorios no esteroideos clásicos ocultando los riesgos)
Qunto, crear nuevas enfermedades, desde la fobia social a la prediabetes pasando extravagancias de hoy que serán la enfermedad de mañana ( como el llamado Post Orgasmic Illness Syndrome al que se refería recientemente Fernando Comas).
Y sexto. Fomentar usos no autorizados de fármacos.
Primero: disminuir los umbrales para el diagnóstico. Por ejemplo, reduciendo las cifras que etiquetan a alguien como hipertenso o diabético.
Segundo, apoyarse en medidas de resultados intermedios ( control de la hiperglucemia, disminución de las cifras de colesterol), en vez de utilizar medidas de resultados finales ( disminución de infartos de miocardio por ejemplo)
Tercero. Exagerar las aparentes ventajas en seguridad que aparentemente tienen los nuevos fármacos en comparación con los antiguos (como ocurre respecto a las supuestas ventajas de los nuevos antipsicóticos)
Cuarto. Exagerar la efectividad del nuevo fármaco ( Inhibidores de la ciclo-oxigenasa 2 frente a Antinflamatorios no esteroideos clásicos ocultando los riesgos)
Qunto, crear nuevas enfermedades, desde la fobia social a la prediabetes pasando extravagancias de hoy que serán la enfermedad de mañana ( como el llamado Post Orgasmic Illness Syndrome al que se refería recientemente Fernando Comas).
Y sexto. Fomentar usos no autorizados de fármacos.
Todo este laborioso y entretenido proceso sería imposible de realizar sin la “desinteresada” colaboración de tantos especialistas y pseudo especialistas ( lo que los ingleses llamaron General Practitioner with special interest y en España tiene un versión mucho más chusca con los aparentes “expertos” en todo tipo de enfermedades “respetables” que existen entre los médicos de familia).
Brody y Light proponen lógicamente actuar sobre esos seis puntos. Entre sus propuestas se encuentra el de limitar la aplicación de guías de práctica clínica a aquellas elaboradas por autores libres de intereses comerciales. O fomentar una cultura basada en nuevos códigos de valores en la relación con la industria como propone la National Physician Alliance.
A ver quien le pone el cascabel al gato.
A ver quien le pone el cascabel al gato.
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