NOVIOLENCIA ¿Qué es? - Javier Leal (Curso básico I)

Ahora más que nunca: noviolencia

Patricia Fernández Lorenzo/Ibone Olza: Psicología del embarazo

EL SER HUMANO, BASTANTE MÁS QUE BIOQUÍMICA

Sigue siendo de máxima importancia hacerse la pregunta: ¿qué es el ser humano? Cuando Viktor Frankl tenía 13 años su profesora de Historia Natural de secundaria les explicaba la teoría de que los seres vivos, incluido el hombre, no son más que un proceso de oxidación y combustión. Ante eso Frankl preguntó con decisión. “¿Qué sentido tiene, entonces, la vida humana?”.

Leyendo el libro “Vejez biológica y vejez biográfica” (2015) de Fernando Bandrés Moya hallo que a principios de 2000 se decía que el ser humano tendría unos 100.000 genes, que posteriormente bajaron hasta situarse entre 21.000 y 23.000, mientras que la uva tiene descritos 30.434, la pulga de agua 31.000 y el maíz 40.000 y concluye: “Al margen de la perplejidad inicial que estos datos nos producen, lo que el cartografiado de nuestro genoma y el recuento de genes pone de manifiesto es una situación mucho más compleja, a saber, que el bajo recuento de genes humanos comparado con otras especies es una señal de complejidad, pues nuestros genes tienen una gran versatilidad”.

Con tener muchos más genes el maíz no tiene pensamiento abstracto y simbólico, ni camina, ni tiene un proceso histórico que le permita ir acumulando saber y cultura transmisibles a sus descendientes. Esto lleva a reflexionar sobre materia y vida, estructura y experiencia, y a preguntarnos, ¿qué es la vida? La vida humana no se explica con la biología, por eso, cuando a Gregorio Marañón le preguntaron por el mejor instrumento médico a emplear en la consulta para diagnosticar la enfermedad de un paciente, contestó que era la “SILLA”, porque como afirma Rof Carballo: “El hombre natural no existe, es decir, no puede existir un ser sin el prójimo... no hay hombre sin encuentro interhumano”.

No olvidemos que la vida humana tiene cuatro dimensiones: La biológica con sus elementos bioquímicos que condicionan, pero no determinan nuestra vida. La psicológica con toda su riqueza de emociones, (auto) percepciones, estímulos-respuestas, comunicación. La sociológica que nos hace miembros de sociedades y culturas con su realidad institucional y estructural. La espiritual, la más decisiva en la vida personal, donde radica la libertad y la conciencia, pues la persona es más que animal, que instintos, que su genética... Todo nos configura como un ser unitario, armónico y único; una persona con su radical dignidad, a la que le debemos respetar su conciencia (por eso existe la objeción de conciencia).

Viktor Frankl en su libro “El hombre en busca de sentido” (de próxima publicación en gallego) refiere que a primeros de marzo del 45 un preso del campo de concentración le contó lleno de esperanza el sueño tenido en febrero: que serían liberados el 30 de marzo pero, al no vislumbrarse la liberación, el 29 de marzo enferma, el 30 delira y pierde el conocimiento y el 31 murió de tifus, en realidad por decepción, pérdida de su fe en el futuro y voluntad de vivir, lo que disminuyó la resistencia de su cuerpo a la infección.

En el campo de concentración constata Frankl que: “En cuanto surgía el sentimiento religioso de los prisioneros, este era el más sincero que se pueda imaginar. Y con frecuencia, el recién llegado quedaba sorprendido y conmovido por la profundidad y la fuerza de las creencias religiosas”. Subraya que allí era posible desarrollar una profunda vida espiritual, con lo que personas de constitución débil eran capaces de profundizar en la vida interior y en la libertad espiritual; esto explica que prisioneros de constitución menos resistente soportaran mejor la vida del campo que los de naturaleza robusta. Una buena síntesis de este hecho es el siguiente dicho de Nietzsche, "Quien tiene un por qué vivir puede soportar casi cualquiera cómo".

Frankl recuerda que en cualquier situación encontramos personas de bien como las que en los campos de concentración iban por los barracones reconfortando a los demás y dándoles su último trozo de pan, que aunque eran pocos “ofrecen pruebas suficientes de que todo se le puede quitar al hombre, menos una cosa: la última de las libertades humanas, elegir que actitud tomar ante cualquier circunstancia, elegir su propio camino”.

La vida de las personas más humanas no tiene suficiente explicación en las respuestas materialistas y biologistas, pues el médico Rof Carballo nos dice que sin la experiencia de lo sagrado el hombre no puede considerarse hombre. Para finalizar volvemos al también médico Fernando Bandrés: “Ciego será quien no vea que el ideal de la etapa futura de nuestra civilización será un retorno de los valores eternos y, por ser eternos, antiguos y modernos; a la supremacía del deber sobre el derecho; a la revalorización del dolor como energía creadora; al desdén por la excesiva fruición de los sentidos; al culto del alma sobre el cuerpo; en suma, por una u otra vía, a la vuelta hacia Dios”.

Ahora más que nunca: libertad

Antón Negro

Antivacunas y provacunas: Blanco y negro… ¿sin tonos de gris?

Teresa Escudero

https://pediatriaconapego.com/antivacunas-y-provacunas-blanco-y-negro-sin-tonos-de-gris/

Me encantaría que el debate científico sobre las vacunas, se pareciera más a la imagen que he utilizado en éste artículo… Pero por desgracia se parece más a una pelea de gatos en celo.

Expresar el más mínimo desacuerdo con la frase (falsa) «las vacunas son seguras y salvan vidas», sea la vacuna que sea, te mete automáticamente en el grupo de «antivacunas»… Y al contrario, si hablas de que hay vacunas que sí son seguras, y que probablemente su balance beneficio/riesgo sea favorable, automáticamente hay otro sector que te mete en el grupo de «provacunas» y despotrica también contra tí.

Creo que es absolutamente necesario un debate científico serio sobre las vacunas, sobre a qué llamamos vacuna y a qué no, sobre qué vacunas recomendamos, y cuáles no, y por qué lo hacemos o no lo hacemos.

¿Y por qué es necesario? Porque hay un lobby farmacéutico comprando a sanitarios e influencers para vender vacunas que, digamos, no son todo lo seguras y eficaces que nos quieren vender (para saber más: https://www.nogracias.org/2020/07/16/el-lobby-de-las-vacunas-la-trama-andaluza-por-roberto-sanchez/)

Y ésto es así, no es «conspiranoico» ni «antivacunas», es evidencia, existe, y es importante que como sanitarios lo conozcamos, y como usuarios sepamos a qué nos atenemos.

¿Hay vacunas útiles, cuyo balance beneficio/riesgo está claramente a favor del beneficio, vacunas que deberían recomendarse siempre y en todo momento? Rotundamente SÍ, las hay, y tenemos evidencia a raudales. Al menos esa es mi opinión a día de hoy, porque sabemos que la ciencia va cambiando, y sigo aprendiendo y revisando cada día.

¿Hay vacunas de utilidad dudosa, francamente mejorables tanto en eficacia como en seguridad, que son recomendables sólo en una parte de la población (o que no son recomendables en absoluto)? Pues TAMBIÉN las hay, porque ni todas las vacunas son iguales… ni todas las cosas que nos venden como vacunas merecen dicho nombre, esa es mi «molesta» opinión…. Y la de mucha gente que sabe de ésto mucho más que yo. (Para muestra un botón, la más reciente de las «vacunas»: https://rafabravo.blog/2023/09/24/nirsevimab-beyfortus/)

Por lo tanto, considero que YA ESTÁ BIEN de demonizar a las personas que tienen dudas vacunales. En mi experiencia, la mayoría no son fanáticos furibundos con los que no se puede razonar… Todo lo contrario, la mayoría son personas preocupadas, que se informan, que leen muchísimo (a menudo más que los que somos sus profesionales sanitarios de referencia, para mi vergüenza), que realmente buscan la mejor manera de cuidar a sus hijos e hijas y a ellas mismas. Hablar con esas personas, darles la información pertinente, y acompañarlas en la decisión que tomen, sea vacunar, sea no vacunar, es NUESTRO TRABAJO, compañeros sanitarios.

No es nuestro trabajo reñirles, humillarles, insultarles ni dedicarles frases lapidarias o epítetos lapidarios como «antivacunas» o «negacionista».

Nuestro trabajo es leer, leer mucho, desgranar los estudios de cada vacuna (o de cada producto que nos quieren vender como tal), y trasladar la información de la manera más veraz y menos sesgada posible (somos humanos, tenemos sesgos, admitámoslo). Nuestro trabajo es cuestionar lo que nos vende la industria «mafiacéutica»… Sí, muchas técnicas que utiliza la industria farmacéutica son comparables a las de la mafia (si no me creéis, éste es un libro que os tenéis que leer: https://www.elsevier.es/en-revista-atencion-primaria-27-articulo-medicamentos-que-matan-crimen-organizado-S021265671400002X).

Nuestro trabajo es ESCUCHAR, saber qué le da miedo a la persona que acude a nuestra consulta, saber por qué ha perdido la confianza en las vacunas, escuchar su historia, escuchar sus miedos y sus angustias… Y luego hablar, darles nuestra versión de la historia… pero ESCUCHAR va primero, y por desgracia nos olvidamos demasiadas veces.

Nuestro trabajo es ACOMPAÑAR las decisiones de las personas que acuden a nuestra consulta, y propiciar una relación cordial y respetuosa con ellas, aunque decidan algo que nosotros como profesionales desaconsejamos… quizá el respeto es especialmente necesario cuando las personas deciden algo con lo que no estamos de acuerdo.

¿Estás proponiendo dar voz a los «antivacunas»?

POR SUPUESTO, estoy proponiendo dar voz a todas las personas con dudas, acompañarlas en esas dudas, ESCUCHAR lo que nos tienen que decir, es IMPRESCINDIBLE. Y una vez más, no sólo lo propongo yo, sino gente que sabe muchísimo más que yo (Para saber más, aquí: https://www.nogracias.org/2019/05/06/dar-voz-a-los-que-tienen-dudas-en-relacion-con-las-vacunas-por-supuesto-eso-es-democratizar-la-ciencia-y-la-tecnologia/)

Sé que éste artículo es incómodo para la gente que sólo ve en blanco y negro. Quiero creer con todo mi corazón que somos muchas más personas las que vemos todos los tonos de gris, y estamos dispuestos a dialogar de manera respetuosa y de mano de la buena ciencia, aquella que no está vendida a ningún conflicto de interés. Yo pienso seguir escuchando a las personas que acuden a mi consulta con dudas vacunales, y pienso seguir apoyando sus decisiones, sean las que sean.

Ramón Díaz. Situación demográfica del mundo, España y Canarias

Días perfectos (Japón, Alemania 2023) de Wim Wenders.

La dicha de la obra bien hecha

¿Qué quehacer es más grande: construir una catedral o limpiar retretes públicos? ¿Donde se encuentra la verdadera felicidad: en la barahúnda y el estrépito de la vida que actualmente sufrimos o en el callado anonimato de una vida que cumple sus días en el silencio y la rutina? De todo y de un modo muy concreto y muy bello, nos habla esta última película que el gran cineasta alemán ha realizado, producida enteramente en Japón.

El director y autor de París, Texas, El amigo americano, Cielo sobre Berlín, de nuevo, nos expone desde su hermoso humanismo, el punto de vista desde el que siempre contempla al ser humano. La película es un canto a la sencillez, a la intimidad, a la vida, casi oculta de muchos hombres que conforman su felicidad a la realización del trabajo diario, aunque éste sea para mucha gente, un trabajo ingrato, humillante, e incluso denigrante, como puede ser limpiar la suciedad que generamos los demás. Trabajo ingrato pero necesario. En cierto modo, el personaje de la película nos indica sin aspavientos ni hipérboles que la felicidad es posible alcanzarla incluso en las más pequeñas cosas.

Hirayama parece totalmente satisfecho con su sencilla vida de limpiador de retretes en Tokio. Fuera de su estructurada rutina diaria, disfruta de su pasión por la música y los libros. Le encantan los árboles y les hace fotos. Una serie de encuentros inesperados revelan poco a poco más de su pasado

Y posee una vida espiritual y profunda, que con sensibilidad capta la belleza de las cosas que a su alrededor ocurren. El gran valor de este filme es que nos indica un camino para muchos de nosotros, que andamos ahítos, de tanto ruido exterior e interior, de tanto estruendo mediático, de tantas tantos cambios e innovaciones, que la misma vida actual nos impone. Captar la sencilla belleza de las plantas, hojas y flores, jugar, casi anónimamente, al juego de los de las tres en raya, o fotografiar la luz que se escapa y entrecruza entre las hojas de los árboles (una afición que es común en la cultura japonesa).

Es una película por tanto minimalista, es decir, con un argumento muy breve y que precisamente se repite a lo largo de la película y que sin embargo no fatiga en ningún momento. Pero nunca es lo mismo, siempre sucede algún pequeño percance que renueva y que da sentido al día per las experiencias diarias que la vida le ofrece y que él alimenta con sus lecturas de Faulkner y la audición de los viejos «casettes» de música de los años sesenta, y las las fotos que toma con su pequeña cámara de instantes que le ofrece la belleza de la naturaleza. La omnipresencia del actor Takuma Takasi con una interpretación sobria, ajustadísima, transmite el mensaje que en toda su pureza quiere transmitir: es posible hallar la felicidad y ver la belleza hasta en las cosas mas insignificantes.

José Luis Barrera Calahorro

                                                                                                                                                                    

POLIFARMACIA EN PERSONAS MAYORES INSTITUCIONALIZADAS

Abel Jaime Novoa Jurado*

Área de Salud VI Vega Media del Segura. Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario J.M. Morales Meseguer. Servicio Murciano de Salud.

Grupo de Investigación en Atención Primaria. Instituto Murciano de Investigación Biosanitaria (IMIB). Murcia. España

*Correo electrónico: abelnovoajurado@gmail.com

 

En medicina existen agujeros negros de injusticia que se van desvelando progresivamente. Las desigualdades asistenciales con grupos marginalizados es una de las áreas de inequidad más descritas y también afecta a las personas mayores[i]. Estas zonas oscuras reúnen varias características comunes: están invisibilizadas, son multicausales, responden a inercias y nos incomodan cuando se hacen visibles ya que, de uno u otro modo, nos implican. El grupo de personas mayores que viven en instituciones residenciales es una población claramente marginalizada como ha quedado tristemente en evidencia tras la pandemia COVID[ii]^,[iii]. En esta población se acumulan las deficiencias sanitarias[iv].

 

Una de ellas es la polifarmacia, más de 5 medicamentos distintos cada día, con una prevalencia superior a la de las personas mayores que viven en la comunidad[v]. Aunque la población anciana institucionalizada tiene características diferenciales respecto a la que vive en sus hogares (más edad, más enfermedades, más demencia) y que, igualmente, no toda polifarmacia es inadecuada[vi], lo cierto es que esta condición se ha asociado con un incremento en el riesgo de sufrir síndromes geriátricos -como caídas y deterioro cognitivo-, falta de adherencia terapéutica, utilización de medicación potencialmente inapropiada, interacciones entre medicamentos, eventos adversos, mayor costo, hospitalizaciones y mortalidad[vii],[viii],.En una revisión realizada entre 4.023 residentes de 57 residencias en 8 países europeos se observó polifarmacia en el 49,7% y polifarmacia excesiva (más de 9 medicamentos) en el 24,3%[ix]. En un estudio que evalúo a casi el 50% de la población residencial en la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia se encontró una prevalencia de polifarmacia excesiva en el 21,6 % de los residentes (8,4 % tomaba más de quince fármacos diferentes)⁴. Parece claro que la polifarmacia en personas mayores institucionalizadas es un riesgo, objetivo y creciente[x], sin que hasta el momento existan intervenciones que hayan demostrado neta efectividad para reducirla[xi].

 

¿Por qué las personas mayores institucionalizadas tienen más riesgo de polifarmacia? Podríamos señalar tres tipos de razones: relacionadas con los enfermos, con los prescriptores y con la organización[xii] (Tabla 1). Las personas mayores que viven en residencias tienen más edad y comorbilidades. Estas características requerirían una atención que garantizase la continuidad asistencial y la minimización de diferentes prescriptores[xiii]. Sin embargo, es habitual que no exista un médico de familia referente en el sistema de salud, que las comorbilidades tiendan a manejarse a través de múltiples especialistas focales y visitas a urgencias, que haya, por tanto, un mayor número de prescriptores, más dificultad para realizar cambios tras una evaluación global¹² -inercia que también se asocia a la dispensación multidosis[xiv]- y un mayor riesgo de cascadas terapéuticas[xv]. Esta visión fragmentada del enfermo hace que las prescripciones estén determinadas por el número de enfermedades y las recomendaciones de las guías de práctica clínica, como sabemos, no adaptadas a la multimorbilidad^12,[xvi].

 

Las soluciones no son fáciles. En la Tabla 1 especificamos algunas propuestas entre las que destacamos la necesidad de que exista un médico de familia de referencia que pueda, junto con el/la médico de la residencia, adecuar las prescripciones a las necesidades de cada persona y su situación. Especialmente tras la pandemia por COVID, el sistema sanitario debe realizar un esfuerzo extra para mejorar la atención sanitaria de las personas mayores que viven en las residencias. Es una obligación ética considerar prioritaria la mejora de la atención sanitaria de los colectivos discriminados sanitariamente y las personas mayores que viven en las residencias lo están. Revisar sistemáticamente los regímenes farmacológicos de esta población, seguir recomendaciones generales de buena práctica prescriptora en las personas mayores[xvii] (Tabla 2) y establecer estrategias de deprescripción, cuando sea necesario⁶ (Tabla 3), parece una buena manera de comenzar. También sigue siendo un reto generar conocimiento y experiencias sobre cómo optimizar la utilización de fármacos en las personas mayores, mayoritariamente pluripatológicas, que viven en residencias.  

 

Tabla 1: Razones del mayor riesgo de polifarmacia en las personas mayores que viven en residencias y soluciones potenciales (elaboración propia)

Tipos de razones	Razones	Potenciales soluciones
Dependientes de las características del enfermo	Mayor edad	Factores no modificables
	Más comorbilidades
Dependiente de los prescriptores	Prescripción centrada en la enfermedad	Prescripción considerando las necesidades globales de la persona y su situación funcional
	Seguimiento estricto de GPC no adaptadas a la multimorbilidad
Dependiente de la organización	Falta de un médico de familia de referencia en el sistema sanitario	Existencia de un médico de familia de referencia en el sistema sanitario
	No se garantiza la continuidad asistencial	Coordinación de la atención
	Inercias que tienden a no ser revisadas. Por ejemplo, las cascadas terapéuticas o fármacos que ya no están indicados debido a los cambios evolutivos del paciente	Revisión sistemática de la medicación que utilizan las personas institucionalizadas y estrategias de deprescripción cuando sea necesario
	Dispensación multidosis	Ser conscientes del incremento del riesgo

   GPC: Guías de Práctica Clínica

 

Tabla 2: Recomendaciones para una buena práctica prescriptora en las personas mayores (elaboración propia a partir de ¹⁷) 

Recomendación	Especificación
Usar solo medicamentos bien conocidos o habitualmente utilizados
Comenzar con la mínima dosis efectiva y escalar lentamente
La prescripción debe considerar las evidencias existentes para la edad y/o situación funcional
Anticipar las interacciones farmacológicas	Incluyendo interacciones medicamento-medicamento, comida-medicamento, alcohol-medicamento, productos de herboristería-medicamento
Estar alerta a las posibles reacciones adversas y cómo puede modificarse la farmacocinética en relación con la edad
Monitorizar nivel de medicamentos	Por ejemplo, digoxina
Ser consciente de que se pueden estar utilizando productos sin prescripción
Evitar las cascadas terapéuticas	Optimizar la medicación actual
	Considerar que el efecto positivo de un medicamento siempre es una hipótesis que debe ser evaluada
	Optar por deprescribir como estrategia segura y efectiva para la medicación potencialmente inapropiada
Promocionar, en colaboración con la persona mayor, la adherencia terapéutica	Prescribir mediante procesos de toma de decisiones compartida, implicando a cuidador/as y familia si es posible
	Mantener un régimen farmacológico lo más simple posible considerando el daño de la píldora (pill burden)
	Proveer de instrucciones claras por escrito con dosis, horarios y razones para su indicación, evitando la expresión “como se ha indicado verbalmente”
	No asumir que la persona mayor está tomando la medicación como se le ha indicado
Ser consciente de que toda transferencia entre niveles asistenciales suele implicar cambios en el régimen farmacológico
Tener siempre en cuenta los aspectos culturales y el contexto social de la persona

 

Tabla 3: Criterios para identificar polifarmacia de elevado riesgo (elaboración propia basado en ⁶)

Cualquier persona que utilice más de 9 medicamentos diferentes cada día

Cualquier persona que utilice entre 5 y 9 medicamentos y que, además: -        Tenga al menos un medicamento que puede ser definido como potencialmente inapropiado -        Haya evidencias de interacciones medicamentosas o fármacos contraindicados -        Se sospechen problemas de adherencia -        Desproporción entre el número de diagnósticos registrados y el número de fármacos -        Se trate de una persona que está al final de la vida con un enfoque explícitamente paliativo

 

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[i] Evandrou M, Falkingham J, Feng Z, Vlachantoni A. Ethnic inequalities in limiting health and self-reported health in later life revisited. J Epidemiol Community Health. 2016;70(7):653-662. doi:10.1136/jech-2015-206074.

[ii] del Pino E, Moreno-Fuentes FJ, Cruz-Martínez G, Hernández-Moreno J, Moreno L, Pereira-Puga M, Perna R. Informe Gestión Institucional y Organizativa de las Residencias de Personas Mayores y COVID-19: dificultades y aprendizajes. Instituto de Políticas y Bienes Públicos (IPP-CSIC) Madrid; 2020. Disponible en: http://dx.doi.org/10.20350/digitalCSIC/12636.

[iii] Zunzunegui MV. COVID-19 en centros residenciales de personas mayores: la equidad será necesaria para evitar nuevas catástrofes. Gaceta Sanitaria. 2021;36(1):3-5. Doi: 10.1016/j.gaceta.2021.06.009

[iv] Novoa AJ, Martínez G, Molina E, Júdez FJ, López FJ, Luzón L, et al. Covid-19: cómo debería cambiar la atención sanitaria en las residencias de mayores para evitar otra crisis. The Conversation, 13 de marzo de 2022. [consultado 20 de abril de 2023]. Disponible en: https://theconversation.com/covid-19-como-deberia-cambiar-la-atencion-s

[v] Bony, H., Lloyd, R.A., Hotham, E.D. et al. Differences in the prescribing of potentially inappropriate medicines in older Australians: comparison of community dwelling and residential aged care residents. Sci Rep 10, 10170 (2020). https://doi.org/10.1038/s41598-020-66991-x

[vi] The King's Fund. Polypharmacy and medicines optimisation - Making it safe and sound. 2013. Accesible EN: https://www.kingsfund.org.uk/publications/polypharmacy-and-medicinesoptimisation. Consultado el día 21 de abril 2023

[vii] Tamura BK, Bell CL, Inaba M, Masaki KH. Outcomes of polypharmacy in nursing home residents. Clin Geriatr Med. 2012;28(2):217-236. doi:10.1016/j.cger.2012.01.005

[viii] Morin L, Laroche ML, Texier G, Johnell K. Prevalence of Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults Living in Nursing Homes: A Systematic Review. J Am Med Dir Assoc. 2016;17(9):862.e1-862.e8629. doi:10.1016/j.jamda.2016.06.011

[ix] Onder G, Liperoti R, Fialova D, Topinkova E, Tosato M, Danese P, Gallo PF, Carpenter I, Finne-Soveri H, Gindin J, Bernabei R, Landi F; SHELTER Project. Polypharmacy in nursing home in Europe: results from the SHELTER study. J Gerontol A Biol Sci Med  j8uSci. 2012 Jun;67(6):698-704. doi: 10.1093/gerona/glr233. Epub 2012 Jan 4. PMID: 22219520.

[x] Morin L, Laroche ML, Texier G, Johnell K. Prevalence of Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults Living in Nursing Homes: A Systematic Review. J Am Med Dir Assoc. 2016;17(9):862.e1-862.e8629. doi:10.1016/j.jamda.2016.06.011

[xi] Alldred DP, Kennedy MC, Hughes C, Chen TF, Miller P. Interventions to optimise prescribing for older people in care homes. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb 12;2(2):CD009095. doi: 10.1002/14651858.CD009095.pub3. PMID: 26866421; PMCID: PMC7111425.

[xii] Jokanovic N, Tan EC, Dooley MJ, Kirkpatrick CM, Elliott RA, Bell JS. Why is polypharmacy increasing in aged care facilities? The views of Australian health care professionals. J Eval Clin Pract. 2016;22(5):677-682. doi:10.1111/jep.12514

[xiii] Maciejewski ML, Powers BJ, Sanders LL, et al. The intersection of patient complexity, prescriber continuity and acute care utilization.  J Gen Intern Med 2014;29(4):594-601 doi:10.1007/s11606-013-2746-0

[xiv] Johnell K, Fastbom J. Multi-dose drug dispensing and inappropriate drug use: A nationwide register-based study of over 700,000 elderly. Scand J Prim Health Care. 2008;26(2):86-91. doi:10.1080/02813430802022196

[xv] McCarthy LM, Savage R, Dalton K, et al. ThinkCascades: A Tool for Identifying Clinically Important Prescribing Cascades Affecting Older People. Drugs Aging. 2022;39(10):829-840. doi:10.1007/s40266-022-00964-9

[xvi] Hughes LD, McMurdo ME, Guthrie B. Guidelines for people not for diseases: the challenges of applying UK clinical guidelines to people with multimorbidity. Age Ageing. 2013;42(1):62-69. doi:10.1093/ageing/afs100

[xvii] British National Formulary. Prescribing in the elderly. 2022. Accesible en: https://bnf.nice.org.uk/guidance/prescribing-in-the-elderly.html. Consultado el 24 de abril de 2023.