Arte, ciencia, compasión, compromiso, filosofía, práctica clínica y solidaridad en salud mental

Presentación

Este es el resumen del Seminario de Innovación en Atención Primaria (SIAP) celebrado en Lisboa (Portugal), en su fase presencial los días 15 y 16 de julio de 2022 (viernes y sábado) y en su fase virtual por correo electrónico desde el 12 de junio de 2022 (1). Este resumen es trabajo colaborativo de los participantes en el SIAP y ha sido aprobado por los mismos.

En el desarrollo del SIAP, se tuvo en cuenta que: “La salud mental es un campo asistencial particularmente diverso, mal delimitado, complejo en su conceptualización, heterogéneo en sus prácticas y con efectos difícilmente medibles. 

La subjetividad impregna, enriqueciendo y complicando, esta disciplina y también contribuye a esconder los perjuicios que puede producir. 

Todo ello pone de manifiesto la necesidad de esclarecer y dar cuenta de la iatrogenia y sus condicionantes en la práctica de la salud mental, punto de partida para poder desarrollar una clínica basada en el arte de hacer el mínimo daño” (2).

Contenido

¿Cómo aunar arte, ciencia, compasión, compromiso, filosofía, práctica clínica y solidaridad para lograr el máximo beneficio con el mínimo daño en salud mental? 

Estos son algunos de los puntos clave:

1. Ante el sufrimiento, ser conscientes de que decidir esperar y ver (el “no hacer nada” que se abrevia incorrectamente pues es imposible no comunicar cuando dos personas se encuentran), es una decisión clínica y terapéutica de acompañamiento y diálogo tan importante como decidir hacer algo en concreto. También es decisión activa científica el ofrecer alternativas ajenas al mundo sanitario (conviene que el “no hacer” sea un punto de partida, no final). En muchos casos, la respuesta psico-social y socio-sanitaria es mucho más eficaz que la farmacológica, pero ésta suele estar promocionada y la primera complicada (lo que refleja una ideología y un mercado).
2. Considerar que lo que sea normal en salud mental depende de la perspectiva e incluye aspectos “interiores” (sentirse normal) y “exteriores” (ser aceptado socialmente como normal) que se aúnan para lograr el vivir con bienestar. Conviene evitar siempre la biometría de protocolos sin ciencia ni ética que definen la normalidad con estrechos límites y cercenan la variabilidad humana y su disfrute.
3. Aceptar la sabiduría y cosmovisión de pacientes y familiares, verdaderos expertos en su vivir, y tratar de entender sus mundos mentales y sociales. Como profesionales, ser testigos solidarios de su sufrimiento y ofrecer alternativas acordes a sus expectativas. En todo caso, mantener vivo a diario el “primum non nocere” evitando el culpabilizar y el asignar responsabilidades individuales a problemas sociales. La familia es clave en el devenir del paciente y conviene apoyarla en su adaptación al sufrimiento mental.
4. Evitar transformar al enfermo en su enfermedad y aceptar su posición al respecto, sin culparlo ni llevarlo a equiparar conciencia de enfermedad con conciencia de realidad, ni “adoctrinarlo” para que sea paciente sumiso. Tener en cuenta el “Hermano, yo estoy loco, pero no soy tonto”. Incluso los pacientes graves que tienen un yo psicótico siempre conservan un yo no psicótico que puede ser muy agudo, capaz, por ejemplo, de “escuchar voces” y habitar en un territorio de circunstancias difíciles. En este sentido es central la labor profesional para la aceptación social de la variabilidad mental pues lo que no se hace visible no importa ( y "no existe"), y el hacer visible algo implica que importa (y que "exista"). 
5. Aprender de la historia y de los abusos psiquiátricos; por ejemplo, del control mediante el internamiento en manicomios de los disidentes políticos en la antigua URRSS para no transformar la sociedad capitalista en un inmenso manicomio sin paredes en que se controle a la población mediante las terapias psi (farmacológicas y no farmacológicas).  
6. Promover la solidaridad en todos los ámbitos, también docentes, laborales y sexuales, de forma que, por ejemplo, los niños tranquilos no sean diagnosticados de depresión, ni los niños intranquilos diagnosticados de trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), ni los trabajadores precarios agobiados de “ansiosos”, ni las personas tímidas de fobia social, ni quienes declaran identidad sexual diversa de “problemáticos”. Los mundos escolares, laborales y sexuales sanos ayudan al bienestar personal y social por su tolerancia a la variabilidad y por la promoción de lo mejor de cada persona. También contribuye a la salud mental el florecimiento de la sexualidad en todas sus variantes. 
7. Conviene saber hacer (y hacernos) preguntas profundas, que vayan a la raíz de los problemas, lejos de la “respuesta rápida” que medicaliza la solución. Del estilo de: “este insomnio por las preocupaciones del trabajo ¿merece tratamiento médico, o como mejor alternativa la afiliación a un sindicato?” O “esta insatisfacción personal y desasosiego vital con ansiedad ¿precisa tratamiento con psicofármacos o un planteamiento global de la vida? O “¿es sano estar bien adaptado a una sociedad enferma?” O ¿por qué se suele rechazar la atención a domicilio, y más si implica la cooperación de varios sectores, como atención primaria, psiquiatría/salud mental y servicios sociales? O, último ejemplo, este sufrimiento ¿es la sana reacción a las adversidades de la vida o más bien la insana y creciente intolerancia a la frustración?
8. En el trabajo, también de profesionales de la sanidad, conviene fomentar “el oficio”, la identidad profesional que facilita el hacer las cosas bien por el placer de hacerlas bien, fuente de satisfacción personal y laboral. Se pone a prueba en las “consultas sagradas”, esas más sagradas de lo habitual, cargadas de emociones (como cuando el paciente llora). Se trata de luchar y promover política y sindicalmente las mejoras laborales precisas sin perder de vista los privilegios de cada situación, en el caso sanitario la confianza de pacientes y familiares que exponen su dudas, preocupaciones, problemas y sufrimiento con la esperanza de un acompañamiento respetuoso. “Cuidarse” es tener un trabajo satisfactorio al desarrollar un oficio digno e investigar a partir de una práctica clínica reflexiva y de preguntas (una investigación donde la mirada cuantitativa se complemente con la cualitativa).
9. Evitar la tiranía del diagnóstico pues en general es mejor emplear sencillamente la narrativa según el propio paciente, y no etiquetar, por más que a veces las etiquetas sean la “contraseña” para acceder a servicios del estado de bienestar. Las palabras están cargadas de significados como al asignar “locura” a conductas que son sencillamente malvadas y por ello las etiquetas suelen conllevar estigma y discriminación; por ejemplo, en el campo sanitario se llega a mayor mortalidad en pacientes etiquetados de enfermedad mental grave por apendicitis y por cáncer de mama. En el campo social, las etiquetas pueden llevar a pérdida de derechos humanos, por ejemplo de la patria potestad, pues en cierta forma el sector socio-sanitario es parte del conjunto de las “fuerzas de orden público” que aseguran la adaptación individual y poblacional a la estructura social.
10. Los pacientes conservan en todo momento su autonomía, con las raras excepciones excepcionales de rigor. Lamentablemente, en la práctica se niega casi de rutina la autonomía de quien sufre enfermedad mental, por ejemplo respecto a llevar una vida sexual acorde con sus expectativas, ser advertido de los efectos adversos de los medicamentos o rechazar tratamientos varios.
11. Hay situaciones que ponen a prueba la salud mental como la incorporación en una nueva comunidad, y más si se produce como inmigrante “sin papeles” o ante burocracias que dificultan tal integración, o el acceso a ayudas públicas en situaciones de pobreza y marginación, por ejemplo. También el duelo por la pérdida de un ser querido en que se borran los límites de la normalidad ante clasificaciones medicalizadoras, como el DSM, que emplea biometría para definir como depresión el duelo que dure más de dos semanas. Por cierto, clasificaciones cargadas de ideología y colonianismo occidentales.

Síntesis

Es posible una atención científica, ética y humana, incluso la ternura, en respuesta al sufrimiento mental. Para ello precisamos revalorizar el arte y la ciencia de “no hacer nada” en el sentido de decisión de acompañamiento y diálogo que intente hacer el mínimo daño con nuestras intervenciones de profesionales sanitarios (3).

Notas

1.- “Salud mental: malestar y sufrimiento emocional, psicológico y social” “Saúde mental: mal-estar e sofrimento emocional, psicológico e social”. Seminario de Innovación en Atención Primaria. SIAP nº 45 (con su sesión Satélite, nº 16). http://equipocesca.org/?s=Lisboa&submit= 

2.- Ortiz A. El arte de hacer el mínimo daño en salud mental. https://amsm.es/2016/09/30/el-arte-de-hacer-el-minimo-dano-en-salud-mental/ 

3.- El grupo contó con 209 personas, siendo 146 las inscripciones (el resto, ponentes, tutores virtuales y organizadores). 116 inscripciones fueron de mujeres (el 79%). El debate virtual comenzó el 12 de junio de 2022, y hubo 23 ponencias que dieron origen a 204 intervenciones por correo-e siendo 127 de mujeres (el 62%). En las sesiones presenciales en Lisboa, los días 16 y 16 de julio se emplearon 12 horas, 1 para cafés; de los 660 minutos útiles se dedicaron 345 a debate y participación de la audiencia. La audiencia varió entre un máximo de 71 presentes y un mínimo de 56; de media, 62 presentes siendo 47 mujeres (76%). Hubo 110 intervenciones de la audiencia, 79 de mujeres (72%). Hubo 23 ponencias con 29 ponentes siendo 23 mujeres (79%).