Dicen que en Valencia hemos perdido todos pero no es verdad. Han perdido las víctimas sí. Y ha perdido el espíritu revolucionario. Han ganado los negociantes sí; y ha ganado el asistencialismo. Ya se irá sabiendo. Han ganado los que quieren desacreditar la política, hemos perdido los que queremos que la política sea el lugar más noble.
A mí desde luego me lleva los demonios. No lo aguanto. Hasta algunos comunistas de Las Palmas quieren enviar agua embotellada a Levante. ¡Pero si las grandes superficies de Canarias se hinchan a vender agua embotellada en Valencia! Y no me refiero solo a la conocida marca de matriz valenciana. Una gran cooperativa de minoristas de gran implantación en Canarias y que alardea de conexión con el comercio local tiene
por “marca blanca" agua embotellada en Valencia. ¿Es posible que un barco que trae agua de Valencia para ser vendida vuelva con agua de esa misma marca, después de ser comprada, pero ahora como una donación? ¡Seguro!
Ni sé los años que hace que la mayor parte de las Cáritas parroquiales dejaron el reparto de cosas. La logística necesaria resultaba agotadora y aparecieron las tarjetas con las que las personas en serias dificultades podían acudir a comprar al supermercado. El supermercado sí que tiene capacidad logística, neveras, espacios, gestión de stocks… Eso en manos de entidades que no se dedican es lógico que sea tremendamente ineficaz. Era casi cómico, las personas que querían donar algo iban a comprar lentejas, latas etc al supermercado y lo llevaban a Caritas. Allí se desplegaba toda una tarea de recolocar y volver a poner en otras bolsas tras estudiar los llamados “casos”. Una pérdida de tiempo y energía además de una humillación. Así se dio paso a entrega de tarjetas por cierta cantidad en tal o cual supermercado. Pues lo mismo pasa en Valencia. Las redes de supermercados existentes tienen más capacidad que los voluntarios para hacer esas cosas. Llegará a pasar que alguien compre en Canarias en un establecimiento de una conocida empresa valenciana productos que han llegado de Valencia para donarlos a Valencia Y vuelta a los palets y al lío logístico. ¡Seguro! ¿No sería más lógico en caso necesario mandar el dinero y no gastar en el envío?
Las catástrofes son tiempos muy dados a la hipocresía. Tal me parece que el propietario de Loro Park envíe a Valencia 100 millones de euros cuando cada una de sus orcas se come cada día 35 kilos de pescado (traído del mar del Norte) en una región rodeada de mar pero donde los niños apenas lo prueban.
Desde luego esta crítica no es para la buena fe del que se mueve. ¡Que sí ¡Está bien que los jóvenes usen el WhatsApp para esto! ¡Está bien que dejen el sillón! ¡Está bien que echen una
mano! Ya sabemos y experimentamos que eso está bien. ¿Pero crees, amigo lector, que los políticos que hoy criticas no hicieron voluntariado de jóvenes? ¿Crees que no pisaron nunca el barro? Sí lo hicieron. Pero después frecuentemente no hicieron lo que tenían que hacer. Esos jóvenes que hoy llevaron agua ¿crees que no serán nunca políticos o ingenieros, o responsables de emergencias? ¿Harán entonces lo que deban hacer?
Cuando tenemos cáncer no nos ponemos en manos de voluntarios, ni siquiera de médicos que estén empezando. Los problemas serios los queremos en manos de profesionales experimentados. Esa es la verdadera solución de los problemas. Grandes frases como “solo el pueblo salva al pueblo” deben animar a todos los profesionales a ser pueblo, y por tanto no ser élite y olvidar la gestión justa de las cosas comunes. Que el militar, el político, el gestor sean pueblo sí es solución. Creer que con palas y cepillos se puede suplir la organización y la maquinaria pesada es una ingenuidad como poco, posiblemente una inconsciencia.
Hacen falta políticos, sindicalistas que exijan que no vuelva a ocurrir que se cierren los colegios pero se exija acudir al puesto de trabajo. “Si no acudes hoy no vuelvas” se dijo a más de uno. Muchos han muerto por ir al curro. Es tremendo. Es injusto. Y los niños en casa. O sea que el número de muertos de un desastre natural ha sido ampliado -mucho o poco- por la ambición de quien les obligó a ir a trabajar. No salgamos ahora con el cuento malo de la libertad. Libertad del zorro libre en el gallinero libre dijo alguien.
No se puede convertir la vivienda en negocio. Todo el planteamiento urbanístico debe hacerse solidariamente pensando en el bien común y no en el negocio de la artificial escasez de suelo. Basta un vuelo para ver que realmente la península está casi vacía. El precio del suelo es algo planificado. Hacen falta urbanistas, demógrafos, y un largo etcétera de profesiones que intervienen en el complejo mundo de la construcción.
Igualmente es necesario que se observen, vigilen y cuiden las cuencas hidráulicas, los cauces, más o menos arbolados, más o menos conducidos, más o menos regulados. Todo ello exige “las tres c”: ciencia, conciencia y coraje. Esos muchachos y muchachas, hoy voluntarios, harán un gran servicios se tienen en cuenta estas vivencias de estos días en las decisiones de su vida profesional. También cuando no tengan ganas de tener conciencia, también cuando eso les complique la vida.
Ahora, puestos a ser solidarios, habrá que tener cuidado no cayendo en lo que un misionero denunciaba al decir que cuando los pobres dan a los ricos no es solidaridad sino servilismo. En estos días me sorprende ver que instituciones con medios muy limitados de Canarias envían dinero a instituciones muy ricas de Valencia. Sorprendente buena fe pero también radicalmente equivocada. Valencia es más rica que Canarias.
Es tremendo también que en la solidaridad entre regiones sean las más ricas (País Vasco y Navarra) las que no serán solidarias con Valencia dados los privilegios fiscales que mantienen. Los jóvenes voluntarios harán bien si son algún día juristas, economistas, gestores del bien común que combatan los regímenes fiscales injustos. No arregla nada una recogida de alimentos en los Eroski de turno. Es el régimen fiscal el que debe cambiar. No sé qué harán los voluntarios de hoy cuando estén en los parlamentos, en la gestión de emergencias, en las políticas sanitarias, y hasta en las notaria. Los voluntarios no desaparecerán por encanto, ocuparán un lugar en la sociedad y es desde esas profesiones y tareas donde resultamos realmente eficaces.
La verdadera solidaridad toca el barro pero no debe dejar la cabeza en casa. Para estas tareas, como se ha visto, hace falta organización, hacen falta máquinas, hace falta profesión. Sí hace falta fe, pero sobra fideísmo. Hace falta entrega, pero sobra espontaneísmo. Hace falta donación pero sobra prepotencia. Hace falta solidaridad, sobra asistencialismo.
Juan Gérvas, Médico generalista rural aposentado, ex-professor de Saúde Pública, Equipo CESCA, Madrid, Espanha
Resumo
No trabalho médico, todos os dias se pode fazer um bem imenso, nesses encontros com quem sofre, mesmo nas condições infernais desta Medicina que muitas vezes é ensinada e praticada a partir de torres de arrogância com fundações na ignorância, com esse autoritarismo médico que chega a ser Síndrome de Hubris (a presunção orgulhosa, a soberba de quem ostenta um poder e acredita saber tudo).
Na prática clínica, é necessário trabalhar com o espírito oposto, o da prudência da fronesis, esse sensato saber prático que decorre, sobretudo, do autoconhecimento (lembra-te de que a decadência institucional estrutural não é desculpa para se perder o profissionalismo).
Para manter ao longo da vida o trabalho clínico com ciência, consciência e coragem é preciso: 1) constância e perseverança (somos corredores de longo curso), 2) formação rigorosa (continuada e independente), 3) amor pela profissão, 4) fazer bem o que há que fazer (100% do que há que fazer) e não fazer o que não há que fazer (não fazer 100% do que não há que fazer) e 5) encontrar um “oásis” profissional onde se sentir “normal” neste caminho laico de perfeição.
O que é um médico?
Um médico é um profissional altamente qualificado que precisa de formação contínua ao longo de toda a vida, capaz de tomar decisões rápidas e geralmente acertadas com recursos limitados e em condições de grande incerteza. Ou seja, um médico não pode esperar que “a situação seja ideal” para fazer bem o seu trabalho, pois está preparado para fazê-lo nas duras circunstâncias habituais. A cultura da queixa de “quando tudo funcionar bem, eu também” e de “não há tempo” oculta muita ignorância e uma grande falta de ética e de profissionalismo.
Dito de outra forma: de um bom médico que tenha reputação profissional e social espera-se: 1) capacidade para realizar diagnósticos certeiros e oportunos (precoces apenas quando sejam benéficos), 2) uso prudente dos recursos preventivos, diagnósticos, terapêuticos e de reabilitação para maximizar benefícios e minimizar danos, e 3) habilidade para responder adequadamente às necessidades de pacientes complexos em situações reais de múltiplas limitações.
As quatro frentes do trabalho clínico
Seja no consultório do hospital, no serviço de urgência hospitalar ou dos Cuidados de Saúde Primários, no quarto do hospital, na consulta no centro de saúde, numa sala de operações, na casa do paciente ou em qualquer outro lugar, há quatro frentes no trabalho clínico:
1/ Cuidar no sofrimento: evitar, acompanhar e/ou paliar, testemunhar e validar o sofrimento e oferecer alternativas que melhorem a situação e sejam apropriadas segundo o contexto cultural, familiar, laboral e social de cada paciente. É um trabalho artesanal, de “ajustar” o melhor da ciência à imensa complexidade de cada padecimento, ao caleidoscópio de afetos, medos, paixões, sentimentos e temores de cada pessoa. É ter em conta aquilo que é clássico do “não há doenças, mas doentes” (no sentido empírico de que “adoecer é coisa de cada um, a doença é algo geral”). É acompanhar com humildade, respeitar a dignidade de pacientes, famílias e comunidades, é amar quem sofre (no sentido de amá-los como nos amamos a nós próprios), é cuidar com compaixão e ternura. É entender a saúde como capacidade de desfrutar da vida apesar das adversidades (em contraposição à definição orgiástica da Organização Mundial de Saúde de estado completo de bem-estar físico, psíquico e social). Assim como a coragem não é a ausência de medo, mas o seu controlo, a saúde não é a ausência de adversidades, mas o disfrutar da vida apesar delas. Trata-se de exercer uma Medicina harmónica que busque a concordância com o paciente, de forma que o médico e o paciente analisem as vantagens e desvantagens das alternativas possíveis (eficácia), e escolham as mais adequadas ao paciente e à sua situação, causando menos dano (efetividade), sem esquecer sempre o ponto de vista da sociedade (eficiência). Há pelo menos três chaves para exercer tal Medicina harmónica: a) compreender e aceitar que o objetivo dos cuidados de saúde não é diminuir morbilidade e mortes em geral, mas sim a morbilidade e mortalidade desnecessariamente prematuras e medicamente evitáveis; b) promover que os médicos exerçam com duas éticas sociais fundamentais, a da negativa (saber dizer “não” com amabilidade e fundamento) e a da ignorância (partilhar o que sabemos e apontar o muito que não sabemos); e c) ter, na prática clínica, compaixão, cortesia, piedade e ternura com os pacientes e seus familiares, com os colegas, com os superiores e consigo mesmo.
2/ Aprender e ensinar (a si mesmos, a estudantes, internos e colegas, a pacientes e famílias, a gestores e diretores, etc.) de forma constante, pois não há resposta perfeita nem permanente. Tal aprender tem muito de autoconhecimento, de reflexão diária, de imaginação (por exemplo, “experiências imaginárias” em que se “desbloqueie” a mente para conceber alternativas quase impensáveis na prática, mas que permitem sonhar que um outro mundo é possível). É um aprender que vai do concreto ao geral, do teórico ao prático, com o lema de “quem só sabe de medicina, nem de medicina sabe”, e isso exige conhecimentos sobre a experiência do adoecer além do bio-tecnológico, conhecimentos oriundos da arte em todas as suas formas e da antropologia, economia, filosofia, politologia e outras áreas. Desde logo, os erros ensinam muito (se formos conscientes de que é inevitável cometê-los: todos os médicos carregam um cemitério às costas, como disse o clássico). Diante dos erros, identificá-los, entendê-los, explicá-los a pacientes, famílias e colegas, pedir desculpas, reparar o dano na medida do possível e tomar medidas para que não se repitam.
3/ Gestão dos recursos que a sociedade coloca à disposição dos médicos (em sistemas públicos e privados), entre os quais o mais importante e sagrado é o seu próprio tempo. O tempo que cada médico dedica a cada consulta-intervenção deve ser apropriado e proporcional, tentando não cumprir a Lei de Cuidados Inversos (recebe mais cuidados quem menos precisa deles, e isso cumpre-se mais fortemente quanto mais o sistema de saúde se orienta para o privado). Um médico de família em Portugal pode fazer mais de 200.000 consultas ao longo da sua vida profissional, e em cada uma delas se lhe apresentará de forma única e irrepetível o dilema ético entre a irracionalidade romântica (tudo para o paciente) e a irracionalidade técnica (tudo para a sociedade). Para resolvê-lo, naturalmente, não basta apenas o conhecimento científico, limitado e enviesado, mesmo na sua melhor versão, pois o exercício clínico tem muito de arte e de resolução inteligente de problemas insolúveis, se este quási oxímoro me é permitido.
4/ Investigação, que não é mais do que fazer perguntas importantes e tentar encontrar respostas. Por exemplo, os profissionais que chegam atrasados ao trabalho, são também os que saem mais cedo? Se vou a um congresso-curso e sou convidado por um laboratório, em que é que isso mudará a minha prática clínica? Pode ser útil na clínica medir o tempo que um paciente leva entre levantar-se da sala de espera e chegar à porta da minha consulta? Prescrevo mais antibióticos às sextas-feiras do que às segundas e porquê? Melhora o clima na consulta ter flores naturais na mesa? São precisos os exames pré-operatórios realizados no meu hospital? Por que não fazemos sessões conjuntas entre profissionais de Cuidados de Saúde Primários e hospitalares sobre os pacientes que “partilhamos” com a polícia, os tribunais e serviços sociais? Muitos médicos usam o estetoscópio pendurado no pescoço, será porque o utilizam mais do que os outros? Qual a frequência das consultas por terceiros e a que se devem? Somos conscientes de que, como médicos, não cumprir os horários é corrupção? O paciente que chora gera “alta tensão emocional”, como respondo na minha consulta? Nos corredores do meu hospital dão-se notícias terríveis às famílias dos pacientes, há forma de o fazer melhor? Etc. São questões sobre as “pequenas coisas”, aquelas que não costumam dar lugar a ensaios clínicos, mas que são chave para manter o interesse e a curiosidade durante décadas.
Para manter ao longo da vida o trabalho clínico com ciência, consciência e coragem é preciso:
1/ Constância e perseverança, estar preparados para o fracasso e a derrota, uma vez que a sociedade segue outro caminho que pretende ignorar a existência da adversidade, do sofrimento e da morte (no final, todos os pacientes acabam por morrer, pois “os corpos encontram a forma de morrer”). Não somos Jesus Cristo, não ressuscitaremos ninguém, o nosso trabalho é pequeno e humilde, apenas evitar algumas mortes evitáveis, ouvir sem julgar, aceitar uma prática de prevenção de males maiores, identificar erros, ser humildes e buscar a prática prudente da fronesis (a hubris médica típica costuma praticar-se a partir de torres de arrogância com fundações na ignorância). Somos corredores de longo curso, dispostos a manter a dignidade própria e a dos colegas, pacientes e famílias ao longo de décadas. Perdedores, sim, mas nunca exaustos. Sem esmorecer, pois sabemos que a virtude revolucionária é a constância. Assim, perdedores, sim, mas incombustíveis e indomáveis em busca de uma utopia que nos move. Mantendo o nosso compromisso ético, profissional e social com os marginalizados, não nos calamos para manter a esperança, sabendo que a desesperança é uma forma de deslealdade. A derrota não torna uma causa injusta; pelo contrário, deveria incitar-nos a continuar, porque «estamos derrotados, não amestrados». «Penso que é necessário educar as novas gerações no valor da derrota. Em lidar com ela. Na humanidade que dela emerge. Em que se pode falhar e recomeçar sem que o valor e a dignidade sejam afetados».
2/ Formação rigorosa (continuada e independente), centrada no que é frequente em cada especialidade e local, e no que é importante em geral. Sabendo que o que hoje nos parece “o estado da arte” amanhã será “a barbaridade que fizemos”, e isso não deve levar à inação, mas ser um impulso para essa formação continuada que é relativamente fácil de alcançar se se centrar na prática clínica, como já referi. Por exemplo, sessões clínicas sobre pessoas que morreram sozinhas em casa, ou sobre quem se suicidou, na forma de “autópsias sociais”, que nos ajudem a aprender e corrigir possíveis falhas e erros. Ou com sessões e divulgação de “recuos na Medicina”, os “medical reversals”, quando se demonstra que um conhecimento é errado. Também, a crítica científica e ética aos protocolos, orientações e algoritmos que supostamente “ajudam” nas decisões clínicas. Assim como a atualização constante em terapêutica, desde a cirúrgica até à farmacológica. Hoje existem recursos online muito dignos em várias línguas que trazem todo esse conhecimento de forma compreensível para o médico “médio” interessado em atualizar-se. Convém ser mais um médico “de cotovelos” (de estudo e formação pessoal) do que um médico “de ouvido” (de acompanhamento de aulas, palestras e conferências).
3/ Amor ao ofício de modo que, ao fim de cada jornada, possamos dizer que desfrutamos do que é “cada dia” e suportamos o “insuportável ocasional”. Não deveríamos entender “a vida” como o tempo que há entre o final do trabalho de um dia e o início do trabalho no dia seguinte. A vida inclui o gozo do trabalho que fazemos na nossa pequena parcela clínica, esse aprender a cada dia em cada consulta, esse fazer perguntas para melhorar. Como se suporta essa consulta difícil, esse erro incompreensível, essa consulta sagrada mal resolvida? Com amor ao ofício, desfrutando de cada encontro clínico, procurando o melhor, aprendendo com cada caso bem/mal resolvido, aceitando que sabemos muito pouco, partilhando com os pacientes e famílias as dúvidas e pedindo perdão a tempo. É, também, saber que somos heróis no trabalho no sentido de fazer o que se deve, chegar a horas, cumprir o horário e estudar constantemente.
4/ Fazer bem o que há que fazer (100% do que há que fazer) e não fazer o que não há que fazer (não fazer 100% do que não há que fazer). Conseguir isso é uma tarefa impossível, uma utopia que nos norteia e nos permite movermo-nos com certa segurança no “caminho da perfeição”, para saber que estamos no bom trilho, mas nada mais. Convém aceitar uma prática que consiga, por exemplo, fazer 80% do que há que fazer, e 20% do que não há que fazer (como consolo, no total 80+20, 100%!). As práticas de baixo valor, aquelas que produzem mais danos do que benefícios, são universalmente aceites e estão implantadas com raízes profundas; por exemplo, os check-upsem geral e as vigilâncias “da criança saudável” em particular; também os pré-operatórios já referidos, o uso de estatinas “até à morte” (literalmente), a recomendação de baixar a febre sempre e a todo o custo (inclusive com métodos físicos), o uso de corticoides intra-articulares na artrose do joelho, etc. Daí a necessidade constante de aprender e estudar, já mencionada.
5/ Encontrar um “oásis” profissional onde nos sintamos “normais” neste caminho laico de perfeição. Não somos de ferro, é difícil para nós, inclusive, o “médico, cura-te a ti mesmo”. Precisamos de um grupo com o qual nos identifiquemos, no qual nos ajudem, um oásis que nos permita descansar e recuperar forças. São o que se chamam “colegas invisíveis”, definidos já no século XVII, grupos de profissionais científicos que se reconhecem entre si, partilham estudos e descobertas e reconhecem outros profissionais como iguais, integrando-os no grupo. Existem muitos, por exemplo, nos Cuidados de Saúde Primários em Espanha e Portugal, os SIAP (Seminarios de Innovación en Atención Primaria). Precisamos de um grupo para nos sentirmos acompanhados, para criar conhecimento coletivo, para saber que passamos “a chama” às gerações jovens.
Síntese
Podemos manter ciência, consciência e coragem na prática clínica ao longo de toda a vida (e não perecer no esforço)
* se formos conscientes das quatro frentes que sustentam o trabalho clínico - cuidar no sofrimento - aprender-ensinar - gerir - investigar
* e se formos capazes de - ter constância e perseverança - nos formarmos continuamente - ter amor ao ofício - tentar fazer bem 100% do que há que fazer, e deixar de fazer 100% do que não há que fazer - encontrar um “oásis” profissional onde nos sintamos “normais” neste caminho laico de perfeição
Resumo da conversa com o autor em 24 de outubro de 2024 em Toledo (Espanha), na abertura do ‘VI Congresso Médic@os Jóvenes’ https://www.comtoledo.org/vi-congreso-de-medicos-jovenes-del-24-al-26-de-octubre/Participação pro bono. É um resumo “oral”, se precisar de alguma bibliografia que tenha inspirado um parágrafo concreto, contacte o autor jjgervas@gmail.com
Has cogido una pala y te has acercado a Paiporta, a Picanya o a Alfafar a limpiar lodo.
No tenías pala y has usado un tablero para achicar agua.
Has visto el desastre y no has aguantado sentado mirando el móvil (como decimos los mayores que os pasáis el día los jóvenes).
Estabas a las siete y media de la mañana en la Ciudad de las Artes y las Ciencias y te has tenido que volver a casa porque los autobuses estaban llenos.
Has caminado varios kilómetros cargado con garrafas de agua.
Has colaborado en tu ciudad en la recogida de material para las víctimas.
Has puesto tu profesión a disposición de los damnificados.
Contemplas con indignación la desesperadamente lenta y débil respuesta del Estado a la catástrofe, la nefasta gestión de las alertas previas a la misma.
Observas con una mezcla de tristeza y rabia la dinámica política de enfrentamiento y división, mientras que te enorgullece la disponibilidad de cientos, de miles de personas volcadas en ayudar, con los que sientes un lazo invisible de fraternidad.
Esto pasará. Va a tardar, pero pasará. Las consecuencias personales, materiales, sociales, económicas serán duras y duraderas. Pero pasará. Se dejará de oír la voz de los vecinos en los medios, porque también la tragedia cansa al espectador. Irán apareciendo otras noticias, vendrán los programas benéficos en la televisión por Navidad, con famosos atendiendo llamadas y recibiendo donativos.
Pero después llegará la fase más dura para las víctimas, la de lidiar con las ausencias de los fallecidos, con la burocracia del Estado, con la reconstrucción de las zonas arrasadas y con la falta de atención mediática, que volverá a la zona cuando se cumplan fechas señaladas y nos irán recordando que se cumple un mes de la riada, luego un año y luego nada…
Volverás a tu trabajo, a tus estudios, a tu vida cotidiana.
Y ahí se jugará, de nuevo, todo.
Ahí se jugará dedicar tiempo y dinero a la limpieza y mantenimiento de los cauces, para que la próxima riada los pille limpios.
Ahí se jugará asegurar planes urbanísticos más humildes y seguros, más conscientes de que vivimos en un entorno que debemos cuidar.
Ahí se jugará acabar con la burocracia que aplasta y oprime, el peso del papel por triplicado, la cita previa y la fotocopia compulsada.
Ahí se jugará revisar y rediseñar protocolos de emergencias y ajustarlos a la experiencia.
Ahí se jugará la generación de una dinámica política que, desde una legítima diferencia de posiciones ideológicas, sea capaz de aunar esfuerzos.
Ahí se jugará la ordenación política y la distribución de competencias que permita prevenir catástrofes como esta y darles la respuesta adecuada.
Y todo no se hará sin política. Y servirás a los vecinos de Torrent y de Aldaia, de Utiel y de Requena, de Catarroja y de Massanassa más de lo que lo estás haciendo ahora. No te estoy pidiendo que dejes lo que estás haciendo, al contrario, te pido que lo lleves más allá. Que cuando dejes la pala sigas con la política.
cuando lo urgente termine empezará lo importante. Y a veces lo importante nos mueve menos que lo urgente.
Sé que a veces lo importante nos parece complicado y se lo dejamos a los que saben. Pero no te preguntaste si sabías organizar una recogida de material.
No te preguntaste si sabías usar una mesa para achicar agua.
No te preguntaste si sabías para quitarte horas de sueño ni dinero de tu cuenta.
Lo has hecho porque es lo que toca.
Juzgamos la política por sus protagonistas y en este caso el suspenso es mayúsculo. No queremos parecernos a ellos. Pero el reto de no parecernos a ellos no se resuelve evitando la política, sino haciéndola de un modo diferente.
Cuando llegue el momento de guardar la pala con la que has limpiado el lodo de las calles, las casas y los comercios, empezará el tiempo de seguir sirviendo a los demás desde la política. Cuando llegue ese día, no te borres. Trabaja desde el lugar que creas que debes hacerlo, pero no te borres. La política es la continuación de la pala.
Cada día en el trabajo médico se puede hacer un inmenso bien, en esos encuentros con quien sufre, incluso en las condiciones infernales de esta Medicina que se enseña y se practica de torres de arrogancia con cimientos de ignorancia, con ese autoritarismo médico que llega a síndrome de hubris (la desmesura orgullosa, la soberbia de quien ostenta un poder y cree saber todo).
En la práctica clínica hay que trabajar con el espíritu opuesto, el de la prudencia de la frónesis, ese sereno saber práctico que procede sobre todo del auto-conocimiento (recuerda que el deterioro institucional estructural no es excusa para la pérdida del profesionalismo).
Para mantener a lo largo de la vida el trabajo clínico con ciencia, conciencia y coraje se precisa: 1/ constancia y perseverancia (somos corredores de largo recorrido), 2/ formación rigurosa (continuada e independiente), 3/ amor al oficio, 4/ hacer bien lo que hay que hacer (el 100% de lo que hay que hacer) y no hacer lo que no hay que hacer (no hacer el 100% de lo que no hay que hacer) y 5/ encontrar un “oasis” profesional donde sentirse “normal” en este camino laico de perfección.
¿Qué es un médico?
Un médico es un profesional altamente cualificado que precisa de formación continuada a lo largo de toda la vida, capaz de tomar decisiones rápidas y generalmente acertadas en condiciones de restricción de recursos y de gran incertidumbre. Es decir, un médico no puede esperar a que “la situación sea ideal” para hacer bien su trabajo pues está preparado para hacerlo en las duras circunstancias habituales. La cultura de la queja del “cuando todo funcione bien, yo también”, “no hay tiempo” oculta mucha ignorancia y gran falta de ética y de profesionalismo.
Dicho de otra manera: de un buen médico que tenga reputación profesional y social se espera: 1) capacidad para realizar diagnósticos certeros y oportunos (precoces sólo cuando sean beneficiosos), 2) uso prudente de los recursos preventivos, diagnósticos, terapéuticos y rehabilitadores para maximizar beneficios y minimizar daños, y 3) habilidad para responder apropiadamente a las necesidades de pacientes complejos en situaciones reales de limitaciones múltiples.
Las cuatro patas del trabajo clínico
Sea en el despacho en el hospital, en urgencias hospitalarias o de atención primaria, en la habitación del hospital, en la consulta en el centro de salud, en un quirófano, en el domicilio del paciente o en cualquier otro lugar, en el trabajo clínico hay cuatro frentes:
1/ la atención al sufrimiento: el evitarlo, acompañarlo y/o paliarlo. Es el ser testigos, dar fe del sufrimiento y ofrecer alternativas que mejoren la situación y sean apropiadas según la situación cultural, familiar, laboral y social de cada paciente. Es un trabajo de artesanía, de “acoplar” lo mejor de la ciencia a la inmensa complejidad de cada padecer, al caleidoscopio de afectos, miedos, pasiones, sentimientos y temores de cada persona. Es tener en cuenta aquello clásico del “no hay enfermedades sino enfermos” (en el sentido empírico de “el enfermar es cosa de cada cual, la enfermedad algo general”). Es acompañar con humildad, es respetar la dignidad de pacientes, familias y comunidades, es amar al que sufre (en el sentido de amarlos como nos amamos a nosotros mismos), es atender con compasión y ternura. Es entender la salud como capacidad de disfrutar de la vida pese a las adversidades (en contra de la definición orgiástica de la Organización Mundial de la Salud de estado completo de bienestar físico, psíquico y social). Se trata de ejercer una Medicina Armónica que busca la concordancia con el paciente, de forma que el médico y el paciente analicen las ventajas e inconvenientes de las alternativas posibles (eficacia), y elijan las más adecuadas al paciente y a su situación y que causen menos daño (efectividad), sin olvidar siempre el punto de vista de la sociedad (eficiencia). Hay al menos tres claves para ejercer tal Medicina Armónica: a/ comprender y aceptar que el objetivo sanitario no es disminuir morbilidad y muertes en general, sino la morbilidad y mortalidad innecesariamente prematura y sanitariamente evitable (MIPSE), b/ promover que los médicos ejerzan con dos éticas sociales fundamentales, la de la negativa (saber decir “no” con amabilidad y fundamento), y la de la ignorancia (compartir lo que sabemos y señalar lo mucho que no sabemos) y c/ tener en la práctica clínica compasión, cortesía, piedad y ternura con los pacientes y sus familiares, con los compañeros, con los superiores y con uno mismo.
2/ el aprender y enseñar (a uno mismo, a estudiantes-residentes-compañeros, a pacientes-familias, a gestores-gerentes, etc) constante pues no hay respuesta perfecta ni permanente. Tal aprender tiene mucho de auto-conocimiento, de reflexión diaria, de imaginación (por ejemplo, “experimentos imaginarios” en que se “desbloquee” la mente para suponer alternativas casi impensables en la práctica, pero que permiten soñar con que otro mundo es posible). Es un aprender que va de lo concreto a lo general, de lo teórico a lo práctico, con el lema de "quien sólo sabe de medicina, ni de medicina sabe", y ello exige conocimientos más allá de lo bio-tecnológico sanitario, procedentes del arte en todas sus formas y de la antropología, la economía, la filosofía, la politología y otras áreas sobre la experiencia del enfermar. Desde luego, enseñan mucho los errores (si somos conscientes de que es inevitable cometerlos: todos los médicos llevamos un cementerio a la espalda, que dijo el clásico). Ante los errores, identificarlos, entenderlos, explicarlos a pacientes-familias-compañeros, pedir perdón, reparar el daño en lo posible y tomar medidas para que no se repitan.
3/ la gestión de los recursos que la sociedad pone a disposición de los médicos (en sistemas públicos y en privados), entre los cuales el más importante y sagrado, su propio tiempo. El tiempo que cada médico dedica a cada consulta-intervención tiene que ser apropiado y proporcionado, intentando no cumplir la Ley de Cuidados Inversos (recibe mayor atención quien menos la precisa y esto se cumple más intensamente cuanto más se oriente a lo privado el sistema sanitario). Un médico clínico español puede atender unas 250.000 consultas a lo largo de su vida profesional y en cada una de ellas se le planteará de forma única e irrepetible el dilema ético entre la irracionalidad romántica (todo para el paciente) y la irracionalidad técnica (todo para la sociedad). Para resolverlo, naturalmente, no basta sólo el conocimiento científico, limitado y sesgado, incluso en su mejor versión, pues el ejercicio clínico tiene mucho de arte y de resolución inteligente de problemas insolubles, si vale este cuasi-oxímoron.
4/ la investigación, que no es más que hacerse preguntas importantes e intentar encontrar respuesta. Por ejemplo, los profesionales que llegan tarde al trabajo, ¿son también los que se van antes? Si voy a un congreso-curso y me invita un laboratorio ¿en qué cambiará mi práctica clínica? ¿Puede serme útil en la clínica el medir el tiempo que tarda un paciente entre levantarse de su asiento y llegar a la puerta de mi consulta? ¿Prescribo más antibióticos los viernes que los lunes y por qué? ¿Mejora el clima en la consulta el tener flores naturales en la mesa? ¿Son precisas las pruebas pre-operatorias que se hacen en mi hospital? ¿Por qué no hacemos sesiones conjuntas profesionales de primaria y de hospital sobre los pacientes que “compartimos” con policía, juzgados y refugios? Muchos profesionales llevan “colgado” al cuello el fonendo ¿porque lo utilizan más que los que no lo llevan? Las consultas por tercera persona ¿qué frecuencia tienen y a qué se deben? ¿Somos conscientes los médicos que es corrupción el no cumplir con los horarios, y por qué se consiente tal “absentismo invisible”? El paciente que llora genera “alta tensión emocional” ¿cómo respondo en mi consulta? En los pasillos de mi hospital se dan noticias terribles a los familiares de los pacientes ¿no hay forma de hacerlo mejor? Etc. Son cuestiones sobre las “pequeñas cosas”, esas que no suelen dar lugar a ensayos clínicos pero resultan clave para mantener el interés y la curiosidad durante décadas.
Para mantener a lo largo de la vida el trabajo clínico con ciencia, conciencia y coraje se precisa:
1/ constancia y perseverancia, estar preparados para el fracaso y la derrota ya que la sociedad lleva otro devenir que pretende ignorar la existencia de la adversidad, el sufrimiento y la muerte (al final todos los pacientes se nos mueren pues “los cuerpos encuentran la forma de morir”). No somos Jesucristo, no resucitaremos a nadie, lo nuestro es pequeño y humilde, apenas evitar algunas muertes evitables, escuchar sin juzgar, aceptar una práctica de evitación de males mayores, identificar errores, ser humildes y buscar la práctica prudente de la frónesis (la hubris típica médica suele practicarse desde torres de arrogancia que tienen cimientos de ignorancia). Somos corredores de largo recorrido, dispuestos a mantener la dignidad propia y de compañeros, pacientes y familias a lo largo de décadas. Perdedores sí, pero nunca agotados. Sin cejar pues sabemos que la virtud revolucionaria es la constancia. Así que perdedores, sí, pero incombustibles e indomables en pos de un utopía que nos mueve. Manteniendo nuestro compromiso ético, profesional y social con los marginados, el no callar para mantener la esperanza sabiendo que la desesperanza en una forma de deslealtad. La derrota no vuelve injusta una causa, al contrario debería enardecernos para continuar por aquello de "estamos en derrota, que no en doma". «Pienso que es necesario educar a las nuevas generaciones en el valor de la derrota. En manejarse en ella. En la humanidad que de ella emerge. En que se puede fracasar y volver a empezar sin que el valor y la dignidad se vean afectados".
2/ formación rigurosa (continuada e independiente), centrada en lo frecuente en cada especialidad y lugar, y en lo importante en general. A sabiendas de que lo que hoy nos parece “el estado del arte” mañana será “la barbaridad que hicimos”, y ello no debería llevar a la inacción sino ser acicate para esa formación continuada que es relativamente fácil de lograr si se centra en la práctica clínica, como he comentado. Por ejemplo, sesiones clínicas sobre personas muertas en soledad en su domicilio, o sobre quien se ha suicidado, en forma de “autopsias sociales” que nos faciliten el aprender y corregir posibles fallos y errores. O con sesiones y difusión del “recular en Medicina”, los “medical reversals”, cuando un conocimiento aceptado se demuestra que es erróneo. También, la crítica científica y ética a los protocolos, guías y algoritmos que se suponen “ayudan” en la decisiones clínicas. Así mismo, la actualización constante en terapéutica, desde quirúrgica a farmacológica. Hoy existen bitácoras muy dignas en español que acercan todo este conocimiento en forma comprensible para el médico “medio” con interés en la actualización. Conviene ser más un médico “de codos” (de estudio y formación personal) que un médico “de oreja” (de seguimiento de clases, charlas y ponencias).
3/ amor al oficio de forma que al cabo de cada jornada podamos decir que hemos disfrutado de lo de “cada día” ysoportado lo “insoportable ocasional”. No deberíamos entender “la vida” como el tiempo que hay entre el final del trabajo de un día y el comienzo del trabajo el día siguiente. La vida incluye el disfrute gozoso del trabajo que hacemos en nuestra pequeña parcela clínica, ese aprender cada día en cada consulta, ese hacernos preguntas para mejorar.¿Cómo se soporta esa consulta difícil, ese error incomprensible, esa consulta sagrada mal resuelta? Con el amor al oficio, disfrutando de cada encuentro clínico, buscando lo mejor, aprendiendo de cada caso bien/mal resuelto, aceptando que sabemos muy poco, compartiendo con los pacientes-familias las dudas y pidiendo perdón a tiempo. Es, también, saber que somos héroes en el trabajo en el sentido de hacer lo que se debe, llegar a tiempo, cumplir el horario y estudiar constantemente.
4/ hacer bien lo que hay que hacer (el 100% de lo que hay que hacer) y no hacer lo que no hay que hacer (no hacer el 100% de lo que no hay que hacer). El lograrlo es una tarea imposible, una utopía que marca la Estrella Polar y que nos permite movernos con cierta seguridad en el “camino de perfección” para saber que estamos en la buena trocha pero nada más. Conviene aceptar una práctica que consiga, por ejemplo, hacer el 80% de lo que hay que hacer, y el 20% de lo que no hay que hacer (como consuelo, en suma 80+20, ¡el 100%!). Las prácticas de bajo valor, aquellas que producen más daños que beneficios, son universalmente aceptadas y están implantadas con raíces profundas; por ejemplo, los chequeos en general y las revisiones “del niño sano” en particular; también los pre-operatorios ya citados, el uso de estatinas “hasta la muerte” (literal), la recomendación de bajar la fiebre siempre y a toda costa (incluso con métodos físicos), el uso de corticoides intra-articular en la artrosis de rodilla, etc. De ahí la necesidad constante de aprender y de estudiar, ya citada.
5/ encontrar un “oasis” profesional donde sentirse “normal” en este camino laico de perfección. No somos de hierro, nos es difícil incluso el “médico, cúrate a ti mismo”. Necesitamos un grupo en que identificarnos, en que ayudarnos, un oasis que nos permita descansar y tomar fuerza. Son lo que se llaman “colegios invisibles”, definidos ya en el siglo XVII, grupos de profesionales-científicos que se reconocen entre sí, comparten estudios y hallazgos y reconocen a otros profesionales como iguales y los incorporan al grupo. De ellos hay muchos, por ejemplo en atención primaria en España, los Seminarios de Innovación en Atención Primaria. Precisamos un grupo para sentirnos acompañados, para crear conocimiento colectivo, para saber que pasamos “la antorcha” a generaciones jóvenes.
Síntesis
Podemos mantener a lo largo de toda la vida ciencia, conciencia y coraje en la práctica clínica (y no perecer en el intento)
-si somos conscientes de las cuatro patas en que se sustenta el trabajo clínico
1.atender al sufrimiento 2.aprender-enseñar 3.gestionar 4.investigar
-y si somos capaces de
1.tener constancia y perseverancia 2.formarnos de continuo 3.tener amor al oficio 4.tratar de hacer bien el 100% de lo que hay que hacer, y dejar de hacer el 100% de lo que no hay que hacer. 5.encontrar un “oasis” profesional donde sentirse “normal” en este camino laico de perfección
